Tot op het bot: onze chirurgen over de ongewone wonden die ze behandelen in Gaza.

Sinds 1 april van vorig jaar bieden onze teams post-operatieve zorg aan vooral jongen, mannelijke Gazanen die kogelverwondingen opliepen bij de demonstraties in de Gazastrook, beter bekend als ‘The March of the Great Return’. De teams worden belast met de zware taak om stukken bot in de onderbenen van demonstranten te vervangen. De beperkte middelen ter plaatse maken het echter onmogelijk om een toereikende oplossing te bieden voor velen van hen. Een doorverwijzing naar een ziekenhuis in het buitenland is, is voor de meest gecompliceerde gevallen vaak het enige redmiddel.

Twee centimeter lijkt weinig. Als het echter om je been gaat, laat een ontbrekend bot van twee centimeter een groot gat. Dat werd duidelijk in het al-Awda-ziekenhuis in Jabalia, in het noorden van Gaza, wanneer de chirurgen van Artsen Zonder Grenzen het scheenbeen van Yousri* opereerden. Hij was tijdens protesten in juli 2018 door het Israëlische leger neergeschoten, waarbij de kogel een groot stuk ontbrekend bot net onder de knie had aangericht. De chirurgen namen een stuk van Yousri's heup om het gat op te vullen.

An x-ray shows the bone gap and external fixators in the leg of Yousri*, who was shot by the Israeli army during protests in Gaza in July 2018. Al-Awda Hospital
Het scheenbeen van Yousri. Een x-ray  in het ziekenhuis van al-Awda toont de externe fixators en het gat in bot van 2 cm groot. © Jacob Burns, januari 2019.

Met hamer en beitel

Orthopedische chirurgie is een les in het vinden van de balans tussen precisie en kracht: dr. Hiroko Murakami, een chirurg voor Artsen Zonder Grenzen uit Japan, snijdt eerst zorgvuldig de huid in met haar scalpel, waarbij het bot subtiel wordt blootgelegd. Daarna gebruikt ze een hamer en een beitel om een ​​flink stuk van de heup af te beitelen, geeft het zorgvuldig verder vorm en plaatst het in het scheenbeen van Yousri. "Het duurt minimaal twee of drie maanden voordat de verschillende botweefsels aaneen zullen groeien”, verklaart Dr Murakami, "Soms zelfs langer. Daarna zullen we zien of alles in orde is, en als dat zo is, kunnen we de externe fixator verwijderen en kan de patiënt starten met kinetherapie. Dus het zal nog lang duren eer hij is hersteld."

Jammer genoeg is de ingreep die Yousri heeft ondergaan relatief eenvoudig in vergelijking met de andere operaties die onze teams moeten uitvoeren. In de protesten langs de omheining die Gaza scheidt van Israël, zijn sinds het begin, 30 maart, 6.174 mensen gewond geraakt door scherpe munitie, afgevuurd door het Israëlische leger. Bijna 90% daarvan raakte gewond in de onderste ledematen. Artsen Zonder Grenzen behandelde ongeveer de helft daarvan en de wonden die we hebben waargenomen waren ongewoon ernstig. De helft van de patiënten hebben complexe, open fracturen - waarbij het bot is blootgesteld aan de lucht; de andere helft heeft ernstige weefsel- en zenuwbeschadiging opgelopen. Veel patiënten missen grote delen van hun beenderen, bij sommigen loopt dat zelfs op tot gaten van 10 cm.

MSF surgeons Hiroko Murakami, Mohammed Obaid and Henri Vandenboer work with MSF nurse Mohamed Alramlawi to carry out a bone graft on Yousri*, a patient from Gaza shot by the Israeli army during protests in July 2018. Al-Awda Hospital
Chirurgen Hiroko Murakami en Mohammed Obaid voeren het bottransplant uit bij Yousri, een Palestijn die door het Israelische leger is neergeschoten.  © Jacob Burns, januari 2019.

Wanneer het gat groot is, zoals een gat van zes centimeter in het scheenbeen van Salim*, dan is het niet mogelijk om meteen een bottransplantaat te doen. Dr. Mohammed Obaid, een chirurg voor Artsen Zonder Grenzen uit Gaza, geeft uitleg bij het gecompliceerde geval van Salim. "De patiënt had een open wond, geen huid, dus maakte de plastisch chirurg vier weken geleden een spierbedekking uit een ander deel van het been. Nu zullen we de wond opnieuw openen, schoonmaken en botcement aanbrengen." Dat cement masseren de chirurgen in de botspleet en geven het de gewenste vorm. Het cement hardt snel uit en bereidt het gebied gedurende zes tot acht weken voor op een bottransplantaat. "Als we zeker weten dat er geen infectie in het bot is en dat de spierbedekking waarmee we de wond hebben bedekt goed is, kunnen we het gebied heropenen, het cement eruit halen en het bot inbrengen", legt Dr. Obaid verder uit.

Meest complexe gevallen moeten naar jordanië

Voor de meest ernstige gevallen is de behandeling die ze nodig hebben erg moeilijk te vinden in Gaza. Daarom vervoert Artsen Zonder Grenzen ook patiënten vanuit Gaza naar haar reconstructief chirurgisch ziekenhuis in Amman, Jordanië. Dat is een complex proces waarvoor toestemming van vele verschillende instanties is vereist, toestemming die vaak wordt geweigerd.

Palestinians who have been wounded from Israeli live ammunition wait for post-operative care at the Médecins Sans Frontières (MSF) clinic in Gaza City on June 6,2018. According to Medecins Sans Frontieres (MSF) who operate in Gaza, the Israelis have been using ammunition that causes fist-sized wounds of “unusual severity”.
Jonge mannen op krukken, een dagdagelijks zicht in Gaza, sinds april 2018. Volgens onze teams gebruiken de Israeli's munitie die ongewone wonden veroorzaken, tot een vuist groot. © Heidi Levine, juni 2018.

Maar onze teams hebben onlangs de eerste patiënt - Eyad, 22 - uit Gaza kunnen doorverwijzen. "Ik was moe en depressief omdat de genezing van mijn been zo ver weg leek”, zegt Eyad. "Op een avond belde Artsen Zonder Grenzen me op en zei: 'Eyad, donderdag vertrek je.' Sindsdien ben ik gelukkig, niet alleen voor mij, maar ook voor mijn moeder, mijn broers, mijn familie en al mijn dierbaren. Ik kan het niet geloven." Ondertussen is hij in het ziekenhuis in Amman begonnen aan het lange proces van de reconstructie van zijn beenbotten, een reeks operaties die hem hopelijk zullen terugbrengen naar het normale leven.

Veel andere patiënten hebben dringend behoete aan voortgezette medische aandacht. Want zolang de tijd verstrijkt, wordt het risico van infectie groter en bestaat de kans dat sommige patiënten hun ledematen verliezen. Artsen Zonder Grenzen behandelt nog steeds 900 mensen in Gaza met schotwonden. Hoewel er beduidend minder patiënten zijn dan tijdens de piek van de protesten, voeren onze teams meer operaties uit dan ooit: 302 in december; in april waren dat er slechts 109. Dat toont aan dat de chirurgische noden van de gewonden zich in de loop van de tijd ontwikkelen.

*de gebruikte namen zijn fictief.