U bevindt zich hier:
Gelieve dit formulier af te printen, in te vullen, te ondertekenen en aan uw bank te bezorgen
Naam:
Voornaam:
Adres:
Nr:
Bus:
Postcode:
Plaats:
Houder van rekeningnummer ......-........................-......
Bij deze, geef ik mijn financiële instelling de opdracht om maandelijks :
O 10 € - O 20 € - O 30 € - O 40 €
O ............... bedrag naar keuze
te storten, op de rekening 000-0000060-60 van Artsen Zonder Grenzen, Dupréstraat 94 te 1090 Brussel, met de mededeling "INTP".
en dat met ingang van ../../.....
Datum : ......./......./.......
Handtekening:
Download: Formulier voor doorlopende opdracht