Artsen Zonder Grenzen

Context van de campagne (juni 2007)

AZG telt jaarlijks meer dan vijf miljoen vrouwen in haar wachtzaal. Ze komen er niet enkel voor zichzelf, maar ook voor hun kinderen. Het gaat niet alleen om moeders of toekomstige moeders, maar ook om vrouwen - jong en minder jong – met specifieke gezondheidsnoden en –problemen.

Vijf miljoen: dat is veel en weinig tegelijk. We weten immers dan honderdduizenden andere vrouwen om uiteenlopende redenen geen toegang hebben tot een kwaliteitsvolle gezondheidsstructuur.

Thierry Dricot

Of het nu gaat om conflict- of post-conflictgebieden, vluchtelingen- of ontheemdenkampen, afgelegen plattelandsgebieden of kansarme stedelijke gebieden, vrouwen hebben dikwijls slechts een beperkte toegang tot zorg. AZG stelt vast dat zeer veel vrouwen niet de nodige zorg of de juiste behandeling krijgen om financiële, culturele of veiligheidsredenen, of gewoon omdat er geen gezondheidsstructuren aanwezig zijn.

In conflictgebieden moeten vrouwen door het gebrek aan toegang tot kwaliteitsvolle verloskundige spoedzorg bevallen langs de weg of in de brousse, zoals vandaag gebeurt in de Centraal-Afrikaanse Republiek. Na het conflict wordt er door de gezondheidsdiensten – vaak betalend, inefficiënt en ontoegankelijk – niet op de juiste manier beantwoord aan de specifieke noden van vrouwen. Dat is vaak ook het geval in afgelegen plattelandsgebieden (dikwijls « déserts sanitaires » genoemd), zoals in Zuid-Soedan, in Papoea of in Pakistan, waar verschillende hindernissen (afstand, afwezigheid van medische structuur of geschoold personeel, enz.) de toegang tot zorg voor (zwangere) vrouwen vertragen, wat in geval van complicaties kan leiden tot de dood of blijvende letsels.

Anderzijds kan ook de aard van de behandeling van bepaalde ziekten problemen opleveren voor vrouwen. Zoals bijvoorbeeld de behandeling van tuberculose. Voor de diagnosestelling zijn op korte tijd minimaal twee bezoeken aan het dispensarium nodig. Het behandelprotocol van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vereist van de patiënten een dagelijks medisch toezicht en dit gedurende zes maanden. Omwille van hun familiale en huishoudelijke verantwoordelijkheden, worden moeders vaak afgeschrikt door deze lange behandeling en laten ze zich niet verzorgen.

In het kader van deze campagne getuigt AZG – over de verschillende interventiecontexten heen – dat de gezondheid van vrouwen in het gedrang komt bij een humanitaire crisis omdat hun specifieke medische noden niet beantwoord worden, verwaarloosd zelfs. Volgens AZG ligt de verwaarlozing van de zorg voor vrouwen aan de basis van hun extreme kwetsbaarheid.

Sterk...

Binnen alle contexten spelen vrouwen een veelzijdige en levensbelangrijke, maar ook onderschatte rol. Nochtans zijn ze vaak de eerste humanitaire actoren: zij beschermen hun kinderen, zorgen voor voedsel, opvoeding en medische zorg door hen naar een gezondheidsstructuur te brengen en hun thuisbehandeling op te volgen. Ze spelen een sleutelrol in de preventie van ondervoeding en wanneer hun kinderen ondervoed en in levensgevaar zijn, dienen ze de nodige zorgen toe. Om al deze redenen wil AZG meer en meer moeders betrekken in de decentralisatie van kindzorg bij de behandeling van bepaalde ziekten, zoals tuberculose of ondervoeding die ambulant worden behandeld.

Zelfs in onstabiele zones, waar hun bewegings- en handelingsvrijheid beperkt is, blijven vrouwen de voedsters, opvoedsters, kostwinners en beschermers van hun familie, waarbij ze geregeld blootstaan aan vele bedreigingen.

AZG kan getuigen van de kracht van vrouwen die, soms met gevaar voor eigen leven, het risico nemen op de vlucht te slaan om hun familie of naaste(n) te redden. We denken meer bepaald aan de vrouwen in Darfur, die de kampen verlaten om brandhout te zoeken, terwijl ze beseffen dat ze verkracht kunnen worden. Of aan de vrouwen in sommige onstabiele delen van Ivoorkust, die ondanks de aanvalsdreiging toch op het veld blijven werken. Deze vrouwen hebben gewoon geen andere keuze dan hun gezondheid bloot te stellen aan talrijke risico's om ervoor te zorgen dat hun naasten overleven.

... Maar ook kwetsbaar

Als humanitaire terreinorganisatie stelt AZG in haar verschillende interventiegebieden dag in dag uit vast dat de gezondheid van vrouwen in gevaar is, niet alleen omdat hun positie in de samenleving, en soms zelfs de traditionele en culturele rol die ze erin vervullen, hen kwetsbaar maken, maar ook omdat hun specifieke gezondheidsnoden medisch worden verwaarloosd.

In heel wat landen waar AZG actief is, krijgen vrouwen af te rekenen met ongewenste zwangerschappen, moedersterfte en invaliditeit - obstetrische fistels bijvoorbeeld - , waardoor ze moeten knokken om te overleven en op een onaanvaardbare manier lijden.

Vrouwen kunnen niet alleen in een kwetsbare positie terechtkomen omdat hun specifieke gezondheidsbehoeften onvoldoende worden vervuld, maar ook door hun maatschappelijke status. Zowel in noodsituaties als in stabiele contexten worden vrouwen steeds vaker blootsgesteld aan alle mogelijke vormen van geweld en lopen ze een aanzienlijk risico op seksueel overdraagbare infecties, waaronder aids. Daarnaast kunnen bepaalde traditionele praktijken, zoals genitale verminking, hen fataal worden of leiden tot ernstige en blijvende letsels.

Door hun sociale status en hun geslacht, lijden vrouwen en jonge meisjes zwaarder onder een gewapend conflict. Ze zijn vaak potentiële doelwitten en kunnen het slachtoffer worden van traumatiserend seksueel geweld, meestal met onherstelbare lichamelijke en psychische gevolgen. Als gevolg van vaak gedwongen seksuele contacten met personen die tot een risicogroep behoren (zoals strijders en militairen), lopen ze een groter risico op seksueel overdraagbare infecties en aids.

In ontheemden- en vluchtelingenkampen moeten vrouwen vaak leven in uiterst onzekere omstandigheden. Ze worden onbeschermd blootgesteld aan tal van gevaren. Ondanks het feit dat ze instaan voor de zorg voor hun familie, krijgen ze geregeld te maken met afpersing, uitbuiting en verkrachting, zoals vandaag gebeurt bij bepaalde bevolkingsgroepen uit Darfur, op de vlucht in eigen land of naar buurland Tsjaad.

Voor vrouwen in arme steden en sloppenwijken zijn armoede en een gebrek aan sociale bescherming vaak synoniemen voor fysieke en psychologische onveiligheid. Ze lijden onder de overbevolking, de vervuiling, hun armoedig onderkomen en het gebrek aan water, sanering en elektriciteit.

In bepaalde plattelandsgebieden waar AZG werkt, stellen de teams vast dat de zwakke status en de levensomstandigheden van vrouwen niet zonder gevolgen blijven voor hun gezondheid. In de regio Asmat, aan de zuidwestkust van Papoea, moeten zieke vrouwen hard blijven werken en lange afstanden afleggen door het bos. ”Zij gaan voedsel zoeken, hout sprokkelen, water zoeken, vissen, koken, enzovoort”, vertelt Marina Macinelli, coördinatrice gezondheidspromotie bij AZG. “De traditie en de cultuur vereisen van deze vrouwen dat ze hard blijven werken tijdens de hele zwangerschap, tot aan de bevalling. Ze worden dikwijls geslagen wanneer ze hun taken niet volbrengen. Deze vrouwen lijden even erg dan vrouwen in sommige conflicten."

"Overal waar we werken, stellen we vast dat vrouwen zich in humanitaire noodsituaties bevinden! Hun leed is gewoonweg onaanvaardbaar", stelt dr. Vincent Janssens, medisch directeur bij AZG.

De reproductieve en moedergezondheid bedreigd in humanitaire crisissen

In sommige landen in het Zuiden is de kans dat een vrouw overlijdt tijdens de zwangerschap, de bevalling of kort daarna zo groot dat de woorden die met moederschap te maken hebben, verwijzen naar ziekte of zelfs de dood. Dat is bijvoorbeeld het geval in Malawi, een land met een van de hoogste sterftecijfers (1.800 gevallen van moedersterfte per 100.000 levendgeborenen). Een "zwangere vrouw" wordt er pakati (tussen leven en dood) of matenda (zieke) genoemd. In de ontwikkelingslanden is sowieso een groot risico verbonden aan het moederschap. In geval van oorlog, hongersnood, een natuurramp of armoede en zonder goede gezondheidsstructuren wordt het echt gevaarlijk.

Complicaties tijdens de zwangerschap en de bevalling zijn in de ontwikkelingslanden de belangrijkste oorzaak van overlijden en blijvende invaliditeit van vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat deze complicaties jaarlijks leiden tot 529.000 sterfgevallen wereldwijd. Dat is één vrouw per minuut. De WHO raamt dat voor elke vrouw die sterft, dertig anderen te maken krijgen met verwondingen, infecties of letsels tijdens de zwangerschap of bevalling. Dat betekent dat elk jaar de gezondheid van minstens 15 miljoen vrouwen wordt bedreigd.

Er zijn niet alleen deze alarmerende cijfers, maar vooral ook de enorme kloof tussen de ontwikkelingslanden en de geïndustrialiseerde landen. En dat terwijl een groot deel van deze sterfgevallen vrij eenvoudig te voorkomen is.

Van de naar schatting 529.000 gevallen van moedersterfte in 2000, deed 95% zich voor in Afrika en Azië, tegenover slechts 4% (22.000) in Latijns-Amerika en de Caraïben, en minder dan 1% (2.500) in de meer ontwikkelde gebieden. Volgens de WHO liggen er van de 20 landen met de hoogste moedersterfte, 19 in Afrika ten zuiden van de Sahara . Dit betekent dat in de landen waar AZG actief is, een zwangere vrouw tot 200 maal meer risico loopt om te sterven dan in de geïndustrialiseerde landen.

De doodsoorzaken van vrouwen tijdens of na de zwangerschap zijn in volgorde van belangrijkheid: bloedingen, bloedvergiftiging, eclampsie, abortus zonder medische bijstand en de gevolgen van een bevalling met obstructie.
 

Gaelle Turine

• Zware bloedingen komen het meest voor als oorzaak van moedersterfte en zijn verantwoordelijk voor 25% van alle gevallen, voornamelijk in de ontwikkelingslanden. Een vrouw, zelfs in goede gezondheid, die kort na de bevalling een zware bloeding krijgt, kan binnen de twee tot vier uur sterven indien ze geen verloskundige zorg krijgt.

Onlangs kwam er een vrouw naar het ziekenhuis die een bloeding had gekregen. Ze was thuis bevallen en verloor haar kind. Na de bevalling had ze hevig gebloed en arriveerde bij ons met een hemoglobinegehalte dat was gedaald tot 4.7 gr/100 ml. Bij vrouwen is dat normaal 12 gr/100 ml. Om maar te zeggen in welke toestand ze was! Ze was in shock en we hebben snel moeten ingrijpen om haar leven te redden. Ze heeft geluk gehad: anderen komen niet naar het ziekenhuis, bloeden helemaal leeg en sterven.

Dr Bilé, verantwoordelijke van de afdeling gynaecologie in het ziekenhuis van Man (Ivoorkust) dat ondersteund wordt door AZG.

• De op een na meest voorkomende doodsoorzaak is septikemie (bloedvergiftiging), of een veralgemeende infectie, en verantwoordelijk voor de meeste sterfgevallen tegen het einde van het postpartum. Jaarlijks overlijden naar schatting 76.000 vrouwen, hetzij 15%, aan dit type infectie. Septikemie vormt een belangrijke bedreiging in vele ontwikkelingslanden. Eén vrouw op 20 die bevalt, loopt een infectie op die onmiddellijk moet worden behandeld om een fatale afloop of blijvende letsels te voorkomen.

• Eclampsie is de derde belangrijkste oorzaak van moedersterfte in de wereld. Deze aandoening heeft te maken met een te hoge bloeddruk tegen het einde van de zwangerschap. De WHO gaat uit van 70.000 gevallen van eclampsie per jaar in de 143 minst ontwikkelde landen van de wereld.
  
  AZG is de vaak de enige zorgverstrekker in een uitgebreide regio. De vrouwen komen dan ook dikwijls naar onze zorgstructuren met complicaties nadat ze lange afstanden hebben gelopen. In Ituri bijvoorbeeld (in het oosten van de Democratische Republiek Congo) verloopt een derde van de bevallingen die maandelijks plaatsvinden in de materniteit van het ziekenhuis Bon Marché met complicaties als bloedingen of eclampsie.

De vrouwen komen aan in verschrikkelijke toestand. Dikwijls met hevige stuipen of bloedingen, en helaas dikwijls te laat. Ik herinner me een vrouw die samen met haar 16-jarige dochter uit de brousse kwam om te bevallen van haar 6e of 7e kind. Behalve het tienermeisje waren al haar kinderen gestorven aan een ziekte of oorlogsgeweld. De vrouw bloedde; de arbeid was al begonnen en de placenta was losgekomen. De baby was overleden in de baarmoeder. De enige manier voor ons om de bloeding te stoppen en het leven van de moeder te redden, was het wegnemen van de baarmoeder.

Gillian Slinger, vroedvrouw bij AZG in Bunia, Ituri (DRC)

• Abortus zonder medische bijstand is een andere belangrijke oorzaak van moedersterfte. Ongeveer 13% van alle gevallen van moedersterfte wordt toegeschreven aan de complicaties van een onveilig uitgevoerde abortus, dit wil zeggen onder begeleiding van mensen zonder de nodige deskundigheid en/of in een omgeving die niet aan de minimale medische normen beantwoordt. Jaarlijks overlijden 68.000 vrouwen als gevolg van een abortus die in onveilige omstandigheden werd uitgevoerd.
  
  Op internationaal vlak worden onveilige abortussen beschouwd als een volksgezondheidsprobleem. De cijfers spreken voor zich. Van de ongeveer 200 miljoen zwangerschappen per jaar (raming van het WHO), eindigt ongeveer 46 miljoen in een opgewekte abortus, die slechts in 60% van de gevallen veilig wordt uitgevoerd. Elk jaar worden meer dan 18 miljoen abortussen in onveilige omstandigheden opgewekt.
  
  Om de 6 minuten sterft een vrouw aan de gevolgen van onveilige abortusmethoden. Een onveilig uitgevoerde abortus kan ook gevolgen op lange termijn hebben, zoals onvruchtbaarheid of complicaties tijdens volgende zwangerschappen.
  
  In de contexten waar AZG actief is, ziet ze geregeld vrouwen in levensgevaar door infecties, bloedingen, baarmoederletsels of andere letsels als gevolg van een abortus zonder medische bijstand in gevaarlijke omstandigheden.

In de sloppenwijk Cité Soleil in Port-au-Prince (Haïti) worden vrouwen op zeer jonge leeftijd moeder. Zo krijgen meisjes niet zelden al op 14- of 15-jarige leeftijd hun eerste kind. Vaak hebben ze geen partner en staan ze er alleen voor. Je merkt duidelijk dat ze geen voorlichting hebben gekregen over seksualiteit en voortplanting. Clandestiene abortussen zijn dan ook een courante praktijk in deze context. De abortuspil is dan wel vrij te koop, ze is wettelijk verboden. Veel vrouwen belanden uiteindelijk dan ook in het "Hôpital Sainte-Catherine" met ernstige complicaties door een mislukte abortus.

Eve-Marie Sourdeau, vroedvrouw bij AZG in Cité Soleil

• Bevallingen met obstructie zijn een van de belangrijkste oorzaken van moedersterfte en verwikkelingen in de Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara en in Zuidoost-Azië en bovendien een rechtstreekse oorzaak van obstetrische fistels. Wereldwijd raamt men het aantal bevallingen met obstructie op 5% van de zwangerschappen. Ze zijn verantwoordelijk voor 8% van de gevallen van moedersterfte.

Ik herinner me een jonge vrouw van 20 die naar het ziekenhuis van Bor werd gebracht, in het zuidwesten van Soedan. Deze vrouw was door haar moeder verstoten bij de geboorte, en ze was bij familie terechtgekomen. Voor hen was ze meid voor alle werk. Op een gegeven moment werd ze zwanger. De bevalling in het dorp was erg zwaar geweest: de arbeid had bijna een week geduurd! De baby was in de baarmoeder overleden. Een traditionele vroedvrouw had tevergeefs geprobeerd om de baby te verwijderen door het perineum met een mes te openen. Ze had daarbij wel het hoofdje van de baby afgesneden, die in de baarmoeder begon te ontbinden. Uiteindelijk is deze vrouw tot in het ziekenhuis geraakt dankzij de hulp van de enige persoon die het niet kon aanzien om haar zo alleen te zien sterven. Ze was er erg aan toe en had een gescheurde baarmoeder. De AZG-chirurg heeft de vrouw kunnen redden dankzij een keizersnede waarbij de baby kon worden verwijderd. Nadien hebben we snel vastgesteld dat de vrouw voortdurend urine en stoelgang verloor waardoor ze niet kon opstaan. Ze leed aan een obstetrische fistel als gevolg van deze bevalling met obstructie waarbij niet tijdig werd ingegrepen.

Rachael Natwati, vroedvrouw bij AZG, Bor (Zuid-Soedan)

De aandoeningen waaraan vrouwen sterven tijdens de zwangerschap, bevalling of net erna, zijn dezelfde in de landen van het Zuiden als het Noorden. Het grote verschil is dat vrouwen uit het Noorden toegang hebben tot een kwalitatieve zorg en behandelingen. In de ontwikkelde landen kan men met financieel toegankelijke en efficiënte behandelingen al meerdere jaren infecties, een hoge bloeddruk of postpartumbloedingen voorkomen, terwijl deze aandoeningen bij vrouwen in ontwikkelingslanden nog steeds fataal kunnen zijn.

“Om al dit leed en deze sterfgevallen te voorkomen in de landen van het Zuiden, zouden alle vrouwen tijdens de zwangerschap en bevalling moeten worden bijgestaan door gekwalificeerde gezondheidswerkers. Bovendien zouden ze bij complicaties toegang moeten krijgen tot medische noodhulp,” legt Christine Lebrun uit, verantwoordelijke voor de AZG-programma’s voor reproductieve gezondheid.

Op wereldvlak kan slechts 61% van de vrouwen bij de bevalling rekenen op geschoolde hulp, en voor alle minst ontwikkelde landen samen daalt dit percentage tot 34%, een cijfer dat bijvoorbeeld ook voor Somalië geldt. De situatie is echter veel ernstiger in Haïti en Ethiopië, waar respectievelijk slechts 23,8 en 5,6% van de zwangere vrouwen bij de bevalling kunnen rekenen op de hulp van geschoold personeel .

We kunnen niet om een eerste vaststelling heen: in tal van landen, en om diverse redenen, bevallen vrouwen eerder thuis dan in een gezondheidsstructuur. Wereldwijd vindt slechts 40% van de bevallingen in een medische structuur plaats. Dit percentage ligt echter een heel stuk lager in de landen met de hoogste moedersterfte.

“Om verschillende redenen bevallen vrouwen alleen of met de hulp van een familielid of een traditionele vroedvrouw. Bijgevolg wordt een vrouw bij wie zich complicaties voordoen, pas laat overgebracht naar een gezondheidsstructuur waar ze kan verzorgd worden,” vervolgt Christine Lebrun. “Deze vertragende factor voor de toegang tot verloskundige zorg kan fataal zijn voor de vrouw, of leiden tot een blijvend letsel.”

Deskundigen hebben de onderliggende oorzaken voor moedersterfte door thuisbevallingen ingedeeld in drie categorieën van “vertragende factoren”: een laattijdige beslissing om medische hulp te zoeken; een laattijdige aankomst op de plek waar deze zorgen kunnen worden verleend; en het laattijdig toedienen van de zorgen na aankomst in het medisch centrum.

• Een eerste vertraging kan zich voordoen wanneer tekens die wijzen op complicaties niet worden herkend. Dit is meestal te wijten aan het ontbreken van gekwalificeerde verloskundigen, maar ook aan de terughoudendheid van de familie of de gemeenschap om vrouwen naar een gezondheidscentrum te sturen. De reden kan zowel van financiële als van culturele aard zijn.
• Een tweede vertraging kan zich voordoen door de problemen om zich naar de verzorgingsinstelling te begeven. Dit kan door het ontbreken van transport, geld om dit te betalen of de grote afstanden tussen de rurale gebieden en de ziekenhuizen of gezondheidscentra die kwalitatieve verloskundige spoedzorg kunnen bieden.
• De derde vertraging kan zich voordoen in het gezondheidscentrum zelf en gaat om het laattijdig toedienen van kwalitatieve gezondheidsdiensten (in het bijzonder door een gebrek aan uitrusting of geschoold personeel, medicijnen voor dringende zorg of bloedreserves).

De AZG-teams stellen vast dat in de meest afgelegen gebieden waar ze werken vaak alle hinderpalen aanwezig zijn die de zorgtoegang voor zwangere vrouwen vertragen.

Dat is bijvoorbeeld het geval in Malakand, Pakistan, in de noordwestelijke provincie die grenst aan Afghanistan, waar AZG vaststelt dat vrouwen aarzelen om op consultatie te komen, temeer omdat het in de eerste plaats de traditionele vroedvrouw en uiteindelijk de echtgenoot zijn die beslissen om een vrouw al dan niet te laten overbrengen naar een gezondheidsstructuur. Vervolgens zijn de lange afstanden naar het gezondheidscentrum en het gebrek aan transport extra remmende factoren in dit afgelegen berggebied. Tot slot werkt ook de slechte kwaliteit van de zorg in bepaalde openbare structuren vertragend voor de verzorging van de vrouw.

In Malakand bevallen de vrouwen liever thuis. Ze hebben niet echt vertrouwen in de ziekenhuizen. Velen gaan wel naar de pre- en postnatale consultaties, maar bevallen toch liever thuis. Ze voelen zich daar meer op hun gemak en kunnen ondertussen voor de andere kinderen blijven zorgen. Daarbij komt nog de lange afstand tot het ziekenhuis. Malakand is omgeven door bergen. De mensen hebben geen auto en er zijn geen taxi’s. Het transport is dus een belangrijk probleem voor de bevolking. Met de auto naar het ziekenhuis gaan, kan meerdere uren duren. Wanneer de vrouwen in bergachtige regio's wonen, moeten ze lopen en de tocht naar een gezondheidsstructuur kan tot drie uur duren. De mobiele teams van AZG gaan tot in de dorpen, en de mensen hebben er ons telefoonnummer voor noodgevallen. Twee ambulances houden zich klaar om indien nodig snel in te grijpen.

Shamin Akhtar, Pakistaanse vroedvrouw bij AZG, Malakand (Pakistan)

Obstetrische fistels

Fistels zijn meestal het gevolg van een bevalling met een abnormaal lange arbeid, soms meerdere dagen, of zelfs meer dan een week. Hierdoor ontstaat weefselafsterving wat uiteindelijk leidt tot een opening tussen de vagina en de urineblaas (vesico-vaginale fistel) en/of de vagina en het rectum (recto-vaginale fistel).

quote
Een typisch voorbeeld: ik herinner me een meisje van zestien dat in het Redemption ziekenhuis in Monrovia werd opgenomen. Op haar elfde wordt ze door een “oom” verkracht. Als ze moet bevallen is ze twaalf. Uiteraard een enorm lange bevalling, met ondraaglijke pijnen en uiteindelijk een dode baby. Het meisje overleeft, maar tegen welke prijs? Ze houdt aan de bevalling zowel een vesico-vaginale als een recto-vaginale fistel over. Vier jaar lang leeft ze als een plant, op het moment dat er in Liberia ook een burgeroorlog woedt. Ze komt uiteindelijk terecht op een plaats waarvan ze heeft gehoord dat men er haar misschien kan helpen: het Redemption ziekenhuis, waar AZG-chirurgen met een “Fistelprogramma” zijn gestart. Probeer je even de lange en moeilijke tienertijd van dit meisje in te beelden. Deze periode van volwassenwording had een periode van hoop moeten zijn, van zelfrealisatie en ontplooiing. Uiteindelijk werd het een tijd van lijden, miserie en verwerping.
Dr. Pierre Gielis, chirurg bij AZG

Obstetrische fistels ontstaan meestal wanneer er voor de moeder geen mogelijkheid is voor een keizersnede. Soms leidt dit tot de dood, maar in veel andere gevallen krijgt de vrouw urine- en/of stoelgangverlies met veel leed en vaak verstoting tot gevolg.

Maar fistels kunnen ook het gevolg zijn van een gewelddadige seksuele agressie die zorgde voor een ernstige gynaecologische wonde. In een aantal instabiele of conflictzones ontvangt AZG tijdens haar consultaties vrouwen en kinderen met dergelijke traumatische fistels, zoals bijvoorbeeld in Ituri, in het oosten van de Democratische Republiek Congo.

Daarnaast verhoogt een aantal traditionele en gevaarlijke praktijken de kans op fistels, zoals bijvoorbeeld genitale mutilatie bij vrouwen. Meestal worden deze in weinig hygiënische omstandigheden uitgevoerd en worden grote delen weefsel verwijderd, met letsels in de urineblaas of urinebuis als gevolg. Deze kunnen aan de basis liggen van fistels.

Een fistel kan een verwoestend effect hebben. Vrouwen met fistels worden immers vaak door hun familie en/of gemeenschap uitgesloten. “Het is een belangrijk probleem dat echter vaak verborgen blijft”, legt Christine Lebrun uit, verantwoordelijke voor de AZG-programma’s voor reproductieve gezondheidszorg. “Voor vrouwen veroorzaakt een fistel niet alleen fysieke problemen, het kan ook uitmonden in stigmatisering, isolement, depressie en zelfs zelfmoord.”

Een doodgeboren baby baren is al traumatiserend, maar door de fysieke gevolgen van de fistels – voortdurend verlies van urine of stoelgang, of beide, en de bijhorende geur – is het voor de getroffen vrouwen moeilijk, of zelfs onmogelijk om een normaal leven te leiden. “Vrouwen met fistels overleven buiten de samenleving; ze zijn niets meer,” vertelt Dr. Nathalie Civet, AZG-arts verantwoordelijk voor het chirurgisch team. “Ze worden niet meer gezien als vrouwen!”

Fanta komt uit Odjene, in Ivoorkust. Ze leefde vier maanden lang met een vesico-vaginale fistel en is pas geopereerd. Ze sleept nog met haar onderbeen en draagt een zakje bij zich waarin de urine wordt opgevangen die ze nog niet kan ophouden. Over een week wordt de sonde verwijderd en ze hoopt dat ze dan geen urine meer verliest. Het meisje is 22, ze kreeg twee kinderen die “dood in mijn buik zaten”, zoals ze zelf vertelt. “Ik was zwanger en ik kon niet bevallen. Ze hebben me naar het ziekenhuis gebracht om me te opereren en het kind uit mijn buik te halen. Toen ik terugkwam kon ik niet lopen. Mijn voet deed erg veel pijn. Ik had de fistelziekte opgelopen. Ik huilde veel omdat deze ziekte veel verdriet doet. Iedereen lacht omdat je niet goed ruikt en voortdurend urine verliest. Je moet verder werken op het veld en de hele tijd het verband veranderen omdat het altijd nat is.
Luister naar het vervolg van Fanta’s verhaal: www.noodkreten.be
 

Fistels treffen heel wat vrouwen in de ontwikkelingslanden, in het bijzonder arme vrouwen in landelijke gebieden ten zuiden van de Afrikaanse Sahara en Zuidoost-Azië. Aangezien er nog geen enkel uitgebreid onderzoek werd gevoerd, is het totale aantal gevallen van fistels wereldwijd niet gekend. Op basis van het aantal vrouwen dat om een behandeling verzoekt, raamt de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het aantal vrouwen met een onbehandelde obstetrische fistel op meer dan 2 miljoen. Deze raming is ongetwijfeld veel te laag, voornamelijk omdat veel vrouwen met een fistel zich niet laten behandelen. Men raamt dat elk jaar tussen de 50.000 en 100.000 nieuwe vrouwen een obstetrische fistel ontwikkelen.

In de ontwikkelde landen komen fistels bijna niet voor omdat men bij bevallingen met een obstructie meestal snel overgaat tot een keizersnede. In de ontwikkelingslanden zijn er echter veel vrouwen die thuis bevallen, in het dorp, en is er een grotere kans op complicaties.

Een van de grootste hinderpalen voor de verzorging van fistels is het gebrek aan competente diensten voor het uitvoeren van herstellende chirurgische ingrepen. Ten eerste zijn er maar weinig gespecialiseerde ziekenhuizen of gespecialiseerde diensten binnen ziekenhuizen waar men fistels met succes kan behandelen. En hoewel er mondiaal instemming bestaat over de toe te passen technieken voor het herstel van fistels, zijn er in de ontwikkelingslanden maar weinig chirurgen die voor dit type chirurgische interventies werden opgeleid. “Al naargelang de ernst van de fistel kan de chirurgische ingreep van heel eenvoudig tot heel complex zijn”, verklaart Dr. Nathalie Civet. “Hoewel de meerderheid van de fistels technisch gezien heel eenvoudig te opereren is, zijn er maar weinig professionals die de techniek werkelijk beheersen. We stellen trouwens vast dat er flink wat bedriegers rondlopen, die beweren dat ze een vrouw kunnen genezen en profiteren van het menselijke leed.”

Het lijkt er bovendien op dat vrouwen die zonder medische begeleiding bevallen nooit te horen krijgen dat de fistel kan worden geopereerd. Het kan ook zijn dat ze om diverse redenen, veelal van financiële aard, geen toegang hebben tot deze zorg. De gemiddelde kostprijs van de behandeling van de fistel – de chirurgische ingreep, de postoperatieve verzorging en ondersteuning bij de revalidatie – bedraagt 220 dollar, een bedrag dat de meeste van deze vrouwen niet kunnen betalen. Voor AZG is het dus niet zozeer de kost van de behandeling die een uitdaging vormt, maar wel de mogelijkheid om chirurgen op te leiden om fistels te opereren.

DE BENADERING VAN AZG

Volgens AZG moet de strijd tegen obstetrische fistels echter vooral worden gevoerd via preventie en een betere toegang tot verloskundige noodhulp voor vrouwen. “We kunnen wel enkele vrouwen met een chirurgische ingreep helpen, maar wanneer de toegang tot zorg niet wordt gegarandeerd, blijven vrouwen met een bevalling met complicaties de rangen versterken van de twee miljoen vrouwen die wachten op een behandeling. Het blijft dan een straatje zonder einde," verklaart Dr. Nathalie Civet.

De strijd tegen fistels verloopt echter niet enkel via preventie. Omdat fistels meestal niet vanzelf genezen, wordt er ook curatief gewerkt. Bij de meeste vrouwen met een fistel kan men via een chirurgische ingreep het letsel genezen door de opening te dichten. Ervaren chirurgen kunnen op die manier tot 90% van de vrouwen helpen, maar het succes hangt ook af van de kwaliteit van de postoperatieve zorg. Na de behandeling en steun voor de reïntegratie van de vrouwen binnen hun familie en gemeenschap, hebben de meeste opnieuw een normaal en bevredigend leven.

Omwille van het schrijnende gebrek aan geschoold personeel heeft AZG de nadruk gelegd op opleiding. “We proberen een sneeuwbaleffect op gang te brengen”, verklaart Dr. Peter Bech Larsen, gynaecoloog bij AZG. "We leiden een team van dokters op voor de preventie en chirurgische behandeling van fistels. Zij kunnen de opgedane kennis op hun beurt op lokaal niveau doorgeven.” Op vier maanden tijd werd de Ivoriaanse Dr. Bilé opgeleid door zijn AZG-collega’s in Ivoorkust, in het kader van een van onze fistelprogramma’s in het Regionaal Ziekenhuis van Man. Hij zorgde zelf voor de opleiding van een AZG-gynaecoloog in deze techniek. Sinds de start van het project in augustus 2005 werden een 130-tal vrouwen geopereerd. "Hij staat opnieuw in voor de continuïteit van de verzorging van fistels, niet alleen de operaties, maar ook de medische organisatie en de sociale en psychologische opvolging van de geopereerde patiënten”, verklaart Dr. Pierre Gielis, chirurg bij AZG.

Eind juni 2007 zal de organisatie zich terugtrekken uit Man. AZG richt nu een “vliegend team” op om dit type interventie ook in andere landen toe te passen. Dit team zal rondtrekken, in functie van de behoeften, tussen de verschillende AZG-projecten voor reproductieve gezondheidszorg die over de nodige chirurgische capaciteit beschikken. "Het is belangrijk dat AZG in het land waar het team zich zal installeren al verloskundige noodhulp biedt, en dat vrouwen er toegang hebben tot verzorging om het risico op fistels te beperken”, besluit Dr. Nathalie Civet. Eerste bestemming: het districtziekenhuis van Bangor in Tsjaad.

Een bijkomende bedreiging: malaria tijdens de zwangerschap

“Zwangere vrouwen zijn bijzonder kwetsbaar voor malaria," verklaart Michel Van Herp, epidemioloog bij AZG. “In de meeste endemiegebieden (zone waarbinnen de ziekte erg vaak voorkomt) vormen zwangere vrouwen de volwassen bevolkingsgroep die het gemakkelijkst door de ziekte wordt getroffen. Hun immuniteit is verzwakt, vooral aan het einde van de zwangerschap, waardoor ze vatbaarder zijn voor infecties. Hierdoor stijgt de kans op ziektes, ernstige bloedarmoede en zelfs overlijden.”

Voor de baby verhoogt malaria bij de moeder de kans op een spontane abortus, perinatale sterfte, vroeggeboorte en een lager geboortegewicht – een van de belangrijkste doodsoorzaken bij het kind.

Volgens de WHO overlijden in landen waar malaria endemisch is elk jaar ongeveer 10.000 vrouwen en 200.000 zuigelingen aan de gevolgen van malaria. Het betreft meestal de landen waar de gevaarlijkste vorm van malaria woedt (de malariastam Plasmodium falciparum), die in Afrika ook het vaakst voorkomt.

Kadie is 15. Ze leeft in Bo, een regio in het zuidoosten van Sierra Leone waar veel malaria voorkomt. Ze is acht maanden zwanger en getrouwd met een man van wie ze niet houdt. "Het is een vriend van mijn grootvader," vertelt ze. Kadie is een van de duizenden vrouwen in haar land die tijdens de zwangerschap malaria oplopen.

DE BENADERING VAN AZG

In veel landen waar malaria een bedreiging vormt voor zowel zwangere vrouwen als hun ongeboren baby, legt AZG de nadruk op preventie en behandeling van de ziekte tijdens de zwangerschap.

In gebieden met een lage malaria-endemiciteit, zoals de provincie Karuzi, in de hoogvlakten van Burundi, waar zwangere vrouwen geen hoge immuniteitsgraad hebben en meestal ziek worden wanneer ze besmet zijn, volgt AZG een strategie in drie stappen.

“Preventie gebeurt in de eerste fase door het uitdelen van met insecticide geïmpregneerde muskietennetten tijdens prenatale consultaties. Zwangere vrouwen, en later hun pasgeborenen, kunnen dan beschermd slapen”, verklaart Dr. Bertrand Draguez, medisch programmaverantwoordelijke in Burundi.

Wanneer het nationaal behandelingsprotocol het toelaat, dienen we zwangere vrouwen een preventieve intermitterende behandeling toe. Hiervoor krijgen alle zwangere vrouwen minstens tweemaal een efficiënt malariamedicijn tijdens de gewone prenatale consultaties.

Het derde luik betreft een efficiënte aanpak van de ziekte zelf via een behandeling met efficiënte malariageneesmiddelen die efficiënt zijn en tijdens de zwangerschap mogen worden gebruikt.In hoog- en middelendemische malariagebieden (gebieden met een middelhoog tot hoog risico op de overdracht van malaria) stelt malaria de medische teams voor een grote uitdaging omdat de meeste volwassen vrouwen een voldoende grote immuniteit hebben ontwikkeld.

Dit betekent dat ze, al worden ze tijdens de zwangerschap besmet met Plasmodium falciparum, in sommige gevallen noch koorts noch andere klinische symptomen zullen vertonen.In een hoogendemisch malariagebied als Sierra Leone ontwikkelde AZG een malariabestrijdingsprogramma dat zich specifiek richt tot zwangere vrouwen en kinderen tot vijf jaar. Het programma legt de nadruk op de preventie (via de distributie van muggennetten geïmpregneerd met insecticide), opsporing en de behandeling van malaria. Zwangere vrouwen kunnen gratis een beroep doen op de aangeboden diensten. AZG startte ook met een specifiek extern malariaprogramma voor vrouwen en kinderen die niet naar een van de gezondheidsinfrastructuren van AZG (of een ander voldoende nabij gelegen gezondheidscentrum) kunnen komen.

Seksueel geweld

In diverse situaties en regio’s in de wereld stelt AZG vast dat gewelddaden zich tegen vrouwen richten. Deze veroorzaken ek, seksueel of psychologisch leed.

Zowel in conflict- of post-conflictgebieden, in vluchtelingen- of ontheemdenkampen, als in plattelands- of stedelijke gebieden zijn de AZG-team getuige van dit fysieke, seksuele en psychologische geweld dat plaatsgrijpt binnen de gemeenschap of in de familie.

In instabiele gebieden zoals Darfur of Ivoorkust staat een grote meerderheid van de vrouwen en jonge meisjes dagelijks bloot aan het risico op seksueel geweld.

© Sofie Stevens

"Seksueel geweld in oorlogstijd kan meerdere doelen beogen”, verklaart Françoise Duroch, onderzoekster bij AZG. ”Verkrachtingen kunnen als oorlogswapen worden gebruikt, dus vanuit een krijgslogica en voor politieke doeleinden. Verkrachtingen kunnen ook worden gebruikt om soldaten te belonen of te betalen, of om de troepen te motiveren. Bovendien kunnen verkrachtingen worden gebruikt als foltering, soms om de mannen van een bepaalde gemeenschap te vernederen. Daarnaast kunnen systematische verkrachtingen een bevolkingsgroep aanzetten om weg te trekken, waarna men hun bezittingen of gronden kan inpikken. Met gedwongen zwangerschappen kan men ook etnische zuiveringen beogen. Verkrachtingen kunnen ten slotte ook als biologisch wapen worden gebruikt, om doelbewust het aids-virus door te geven. Daarnaast zien we ook seksueel misbruik, gedwongen prostitutie of zelfs seksuele slavernij.”

Maar ook buiten conflictperiodes stelt AZG vast dat vrouwen ook binnen de familie of het gezin worden blootgesteld aan geweld dat vaak door een naaste wordt gepleegd. Deze geweldplegingen komen veelvuldig voor in de stedelijke gebieden, maar ook in bepaalde afgelegen landelijke gebieden, waar intrafamiliaal en huiselijk geweld het dagelijkse lot kan zijn van vrouwen die vaak laag op de sociale ladder staan. Deze droevige vaststelling deed AZG onder meer in Papoea, waar uit interviews met vrouwen in de regio Asmat (in het zuidwesten van het eiland) bleek dat 80 tot 90% van hen al in aanraking kwam met verschillende vormen van huiselijk geweld.

In een aantal landen waar de AZG-teams actief zijn, stelt de organisatie vast dat de slachtoffers van dit geweld steeds jonger worden en vaak zelfs nog geen 15 jaar zijn. En hoewel jonge vrouwen en tienermeisjes het grootste risico lopen, blijven ook de jongens niet gespaard van seksuele mishandelingen. Om het even wie kan het slachtoffer worden: in Zuid-Afrika was het jongste slachtoffer dat we verzorgden een baby van iets meer dan een jaar, het oudste een grootmoeder van 76. In Ituri (DRC) was de jongste patiënt maar negen maanden oud!

quote Fatu is negen jaar oud en woont in Monrovia (de hoofdstad van Liberia). Haar ogen blijven leeg wanneer ze vertelt wat er gebeurde toen ze werd verkracht door een man die binnen haar familie verbleef. Ze praat zo zacht dat haar woorden nauwelijks hoorbaar zijn. De moeder van Fatu was naar de markt vertrokken, en zij was met de man alleen in huis. “Hij riep me en vroeg me naar zijn kamer te komen om een balpen te brengen. Toen ik in de kamer kwam, heeft hij kleren in mijn mond gestopt, mij op het bed geduwd en mij pijn gedaan.”

Na de verkrachting werd Fatu ziek, haar keel deed pijn en ze had koorts. Maar ze vertelde niets aan haar moeder omdat de man ermee had gedreigd haar te doden indien ze zou praten. Pas vijf dagen later, toen haar toestand verslechterde en haar moeder vroeg wat er mis was, heeft ze alles verteld. Haar moeder heeft haar toen voor een onderzoek meegenomen naar het ziekenhuis, dat door AZG wordt ondersteund.  

Of het geweld nu tegen vrouwen of kinderen wordt gepleegd, het betekent in alle gevallen een zware aantasting van de menselijke waardigheid. Het heeft daarnaast ook belangrijke gevolgen voor de volksgezondheid. Verkrachtingen houden immers heel wat medische risico’s in: enerzijds fysieke en mentale verwondingen, maar anderzijds ook de overdracht van infectieziekten.Een erg gewelddadige verkrachting of ander seksueel misdrijf kan ook leiden tot een traumatische genitale fistel, waardoor de vrouw incontinent wordt en er een chirurgische interventie nodig is. Dat kan het geval zijn bij brutale groepsverkrachtingen, met een groot aantal agressors, gecombineerd met diverse vormen van wreedheden, zoals het inbrengen van scherpe voorwerpen in de vagina van de vrouw. In oorlogssituaties of bij burgeronlusten, wanneer verkrachtingen veelvuldig voorkomen, kan ook het aantal fistels als gevolg van seksueel misbruik gevoelig toenemen.

Ongewenste zwangerschappen, in onveilige omstandigheden uitgevoerde abortussen en gynaecologische problemen, in het bijzonder chronische bekkenpijnen, zijn andere niet te verwaarlozen bedreigingen voor de gezondheid van de vrouw. Het geweld kan ook de dood tot gevolg hebben, door vrijwillige doodslag, ernstige verwondingen of zelfs zelfmoord.In de meeste situaties is het risico op een besmetting met HIV/aids echter de grootste bedreiging voor de gezondheid van vrouwen die het slachtoffer zijn van seksueel geweld. Volgens de WHO zijn gedwongen seksuele betrekkingen vaak de oorzaak van verwondingen en kwetsuren die de overdracht van het virus vergemakkelijken.Naast ernstige gevolgen voor de fysieke en mentale gezondheid kan seksueel geweld ook een aanzienlijke impact hebben in termen van stigmatisering en discriminatie van de slachtoffers. ”Vertellen dat je werd verkracht, kan een weerslag hebben binnen het gezin en de familie, zoals verstoting of een echtscheiding, en ruimere sociale gevolgen door stigmatisering en economische marginalisering”, verklaart Christine Lebrun, verantwoordelijke voor de AZG-programma’s voor seksuele en reproductieve gezondheid.

DE BENADERING VAN AZG: MEDISCHE EN PSYCHOSOCIALE BEGELEIDING VAN DE SLACHTOFFERS

De toegang tot zorg voor slachtoffers van seksueel misbruik is een van de prioriteiten van AZG. Wij zijn er ons ook van bewust dat seksueel geweld zowel in vredes- als in oorlogstijd voorkomt, zij het om verschillende redenen.

Voor AZG betekent hulp aan slachtoffers van verkrachtingen en andere seksueel geweld niet alleen de behandeling van verwondingen en pijn, maar ook het toedienen van een preventieve behandeling tegen HIV, die efficiënt is wanneer ze binnen de 72 uur na de agressie wordt verstrekt. Daarnaast kan AZG ook profylactische zorg toedienen tegen seksueel overdraagbare infecties, tetanus of hepatitis B. Indien het slachtoffer binnen de 120 uur na de verkrachting naar onze consultatie komt, kunnen we ook nog noodcontraceptie aanbieden. Ten slotte verstrekt AZG ook psychologische en psychosociale ondersteuning.

In 2006 begeleidden de AZG-teams in totaal meer dan 11.000 slachtoffers van seksueel geweld. Dit gebeurde in het kader van 97 projecten, voornamelijk in onze programma’s in de Democratische Republiek Congo, Burundi en Liberia.

Al naargelang de plaatselijke situatie zal AZG kiezen tussen twee types programma’s: een “verticaal” programma dat zich specifiek en enkel tot slachtoffers van seksueel geweld richt, of eerder een “horizontaal programma” voor de begeleiding van slachtoffers van geweld tegen vrouwen binnen een ruimer en globaal zorgaanbod. In 29 van haar programma’s beschikt de Belgische afdeling van AZG over mogelijkheden om de slachtoffers van verkrachters op te vangen, en in 15 bieden er zich ook regelmatig slachtoffers aan. Via de horizontale benadering konden op een half jaar tijd, van januari tot juni 2006, een 500-tal verkrachte vrouwen medisch worden begeleid, waarvan de helft in Liberia, waar in twee gezondheidscentra en een ziekenhuis een AZG-programma loopt.

De “verticale” benadering werd ontwikkeld in Burundi en Zuid-Afrika, waar een gespecialiseerd centrum voor deze slachtoffers werd opgericht. AZG zorgt ervoor dat patiënten alle diensten – medische, psychosociale en juridische – binnen een enkele structuur kunnen raadplegen. Deze twee “verticale” projecten behandelden meer dan vijfhonderd gevallen in het eerste semester van 2007.

In noodsituaties kunnen de slachtoffers van seksueel geweld snel worden geholpen. De grootste uitdaging bestaat erin om vrouwen zo snel mogelijk na de verkrachting op consultatie te laten komen. ”Tijdens een conflict hebben slachtoffers van verkrachtingen nog een extra probleem, als gevolg van een chaotische omgeving die gekenmerkt wordt door geweld en straffeloosheid. In een dergelijke context is geweld tegen vrouwen gewoon een van de vele soorten van geweld, en enkel aan overleven wordt prioriteit verleend”, verklaart Katharine Derderian, verantwoordelijke voor humanitaire zaken bij AZG.

Tijdens conflicten stelt AZG vast dat slachtoffers soms geen gebruik maken van de diensten, zelfs al zijn ze beschikbaar. ”Een aantal vrouwen is vermoedelijk niet op de hoogte van het bestaan ervan. Het kan echter ook het gevolg zijn van een gebrek aan vertrouwelijkheid en intimiteit binnen een aantal medische structuren, of het risico op stigmatisering en de sociale en economische gevolgen hiervan”, verklaart Christine Lebrun, verantwoordelijke voor de AZG-programma’s voor seksuele en reproductieve gezondheid.

Om de slachtoffers van seksueel geweld aan te moedigen om op medische consultatie te komen, legt AZG de klemtoon leggen op informatie, sensibilisatie en communicatie binnen de gemeenschappen. De samenwerking met traditionele vroedvrouwen is voor AZG een andere manier om de vrouwen te bereiken die hulp zoeken buiten de conventionele gezondheidsstructuren.

“Om in het bijzonder stigmatisering te voorkomen, voorziet AZG afzonderlijke ruimtes in elk van deze verzorgingsstructuren, met uitsluitend vrouwelijk personeel. Zo kunnen vrouwen hun specifieke gezondheidsproblemen en het seksuele geweld waarvan ze het slachtoffer werden in alle intimiteit en vertrouwelijkheid bespreken”, verklaart Christine Lebrun. “Idealiter wil AZG op alle plaatsen waar de organisatie werkt afzonderlijke ziekenhuizen voor vrouwen openen, maar daarvoor moet voldoende vrouwelijk personeel beschikbaar zijn.” Op dit ogenblik heeft AZG “vrouwenklinieken” kunnen bouwen of inrichten op een zestal plaatsen, eerst in Sierra Leone, onlangs in Darfur en binnenkort in Ivoorkust.

Vrouwenbesnijdenis

Volgens de WHO wordt met de term “vrouwenbesnijdenis” verwezen naar alle ingrepen waarbij de uitwendige geslachtsorganen van de vrouw geheel of gedeeltelijk worden verwijderd om culturele, religieuze, of eender welke andere niet-therapeutische redenen.

De meest voorkomende vorm van vrouwenbesnijdenis is het wegsnijden van de clitoris en de kleine schaamlippen, wat in bijna alle gevallen van verminking wordt toegepast (tot 80% van de gevallen). De meest extreme vorm is infibulatie (gedeeltelijk of volledig wegsnijden van de uitwendige geslachtsorganen: clitoris, kleine en grote schaamlippen en dichtnaaien/vernauwen van de vaginaopening) en komt voor in ongeveer 15% van de gevallen. Het wegsnijden van de voorhuid, met of zonder gedeeltelijk of volledig wegsnijden van de clitoris, wordt beschouwd als de minst “erge” vorm.

De WHO raamt dat momenteel tussen de 100 en 140 miljoen meisjes en vrouwen het slachtoffer werden van seksuele verminking. Elk jaar lopen twee miljoen andere meisjes het risico om hetzelfde lot te ondergaan. Dit betekent 6.000 meisjes per dag, hetzij vijf meisjes per minuut.De leeftijd waarop vrouwen de ingreep ondergaan, varieert naargelang de regio. De verminking kan gebeuren bij pasgeborenen, jonge meisjes en tieners, en soms ook volwassen vrouwen.Binnen samenlevingen waar vrouwenbesnijdenis een aanvaard gebruik is, wordt de praktijk meestal uitgevoerd door een ongeschoold persoon (traditionele vroedvrouw of matrone) met behulp van primitieve instrumenten en zonder verdoving. Bij de rijkeren wordt de ingreep soms uitgevoerd in een gezondheidscentrum, door geschoold personeel. Zowel de onmiddellijke gevolgen als de gevolgen op lange termijn van seksuele verminking bij vrouwen hangen rechtstreeks samen met het type en de ernst van de uitgevoerde ingreep. De onmiddellijke gevolgen zijn onder meer bloedingen en infecties die fataal kunnen aflopen. Op lange termijn is er het risico op overdracht van HIV/aids (wanneer hetzelfde instrument wordt gebruikt voor meerdere ingrepen). Volgens de WHO hebben vrouwen met een genitale verminking een gevoelig hogere kans op problemen tijdens de bevalling. Ook hun baby’s hebben een veel grotere kans om te overlijden. De obstructie kan leiden tot een abnormaal lange arbeid, met een grotere kans op een keizersnede, een grote bloeding of een fistel. Ook voor de pasgeborene bestaat er een groter risico op problemen of zelfs overlijden bij de bevalling. In regio’s waar infibulatie frequent voorkomt, komen vrouwen naar onze spoeddienst met infecties die het gevolg zijn van praktijken van traditionele vroedvrouwen. Zij gebruiken soms een scherp voorwerp, bijvoorbeeld een mes, een scheermesje of een stukje gebroken glas om op goed geluk een aantal insnijdingen in de baarmoeder te maken en de obstructie te verwijderen zodat de baby door het geboortekanaal kan. Deze praktijk kan zorgen voor onmiddellijke verwondingen aan de urineblaas of urinebuis, en aanleiding geven tot ernstige gevallen van fistels of zelfs de dood.Hilde Cortier, verantwoordelijke voor de AZG-programma’s voor reproductieve gezondheidszorg De benadering van AZGAZG is gekant tegen seksuele verminkingen bij vrouwen, ongeacht de aard, ook als deze binnen een medische structuur plaatsvinden. Ze hebben immers nefaste gevolgen voor de gezondheid van de vrouw en betekenen tegelijkertijd ook een schending van de mensenrechten. AZG verleent aan geen enkel aspect van deze praktijk haar medewerking en verschaft ook geen veilige uitrusting. Uiteraard verlenen we wel de nodige hulp aan de vrouwen die gebukt gaan onder de medische gevolgen van deze praktijk.Vrouwen die in het kader van een bevalling “gedesinfibuleerd” werden om de bevalling mogelijk te maken, worden er meteen van verwittigd dat AZG zal weigeren om hen na de bevalling opnieuw te infibuleren. Indien zij dit weigeren, zullen ze worden overgebracht naar een ander hospitaal in de regio dat deze praktijk wel toepast.Momenteel loopt er een proefproject in Port-Soedan, in het Noorden van Soedan (lees hierna).Om een complicatie tijdens de arbeid en de bevalling van de moeder te voorkomen, is het nodig een opening te maken in het geboortekanaal zodat het kind erdoor kan (“desinfibulatie”). Na de bevalling informeren de AZG-teams de bevolking over de medische redenen waarom ze geen “reïnfibulatie” uitvoeren, een procedure die erin bestaat de schaamlippen van de vrouw opnieuw dicht te naaien. In Port-Soedan bijvoorbeeld, in het noorden van Soedan (zie bijlage), beheert AZG een pilootproject inzake deze problematiek. Dankzij een goede samenwerking met de vrouwelijke leden van de gemeenschap, is de bevolking op de hoogte van dit beleid van AZG. Hoewel dit protocol niet in strijd is met de nationale wetgeving, was het niet zo gemakkelijk om het toe te passen. Zainab Osman, die aan het hoofd staat van het AZG-programma voor thuisbezoeken, vertelt: “In het begin weigerden de vrouwen simpelweg om hier te komen bevallen omdat ze wisten dat er geen reïnfibulatie werd verricht. Het heeft veel moeite gekost om de leden van de gemeenschap uit te leggen dat het niet rechtvaardig is dat een vrouw moet lijden en sterven door een genitale verminking. Onze inspanningen hebben vruchten afgeworden en steeds meer vrouwen komen naar het ziekenhuis.”Dankzij de contacten met de vrouwen uit de gemeenschap die instaan voor de thuisbezoeken, zijn de inwoners beter geïnformeerd over het algemene zorgaanbod in het ziekenhuis, waaronder reproductieve gezondheidszorg. Elke week worden er meer dan 300 prenatale consultaties en ongeveer 25 bevallingen verricht.

De vervrouwelijking van HIV/aids

Aids treft steeds meer vrouwen en meisjes. Volgens UNAIDS kent het aantal HIV/aidsinfecties bij vrouwen een gestage groei. In Afrika vertegenwoordigen vrouwen 59% van de volwassenen met aids. Driekwart van alle seropositieve vrouwen leeft in Afrikaanse landen ten zuiden de Sahara. Wereldwijd zijn 17,3 miljoen vrouwen van 15 jaar of ouder besmet met HIV, dit is 48% van het totale aantal HIV-patiënten. Een stijgend percentage vrouwen en meisjes met HIV is echter afkomstig uit Azië, Oost-Europa en Latijns-Amerika.

De ongelijkheid tussen mannen en vrouwen en de lage status van vrouwen binnen bepaalde gemeenschappen liggen zeker mee aan de basis van de vervrouwelijking van de epidemie. AZG stelt vast dat vrouwen om biologische, sociologische en economische redenen kwetsbaarder zijn voor het virus.“Om te beginnen hebben vrouwen biologisch gezien een groter risico om tijdens een onbeschermd seksueel contact besmet te worden met het virus", stelt Line Arnould, aidsspecialist binnen het medische departement van AZG.

Naast deze biologische factoren zijn er nog andere ongelijkheden die vrouwen kwetsbaarder maken voor HIV, van bij de preventie tot de behandeling. Voor vrouwen kan een HIV-besmetting dan ook zwaardere gevolgen hebben.De positie van de vrouw in de samenleving, haar kwetsbaarheid en bestaansonzekerheid zorgen er vaak voor dat ze een seksuele relatie onmogelijk kan weigeren, noch het gebruik van een condoom kan opleggen.

"Het condoom blijft een preventiemiddel dat door de man gekozen en gebruikt wordt", stelt Line Arnould vast. ”Vrouwen beschikken vaak niet over de nodige macht om hun seksuele partner te verplichten het condoom te gebruiken. Hierdoor blijft de vrouw kwetsbaarder wat betreft preventie.”Ook het seksuele geweld waarvan vele vrouwen het slachtoffer worden, verhoogt hun kwetsbaarheid voor HIV/aids.

In het kader van haar aidsbestrijdingsprogramma’s stelt AZG vast dat vrouwen angst hebben om bekend te maken dat ze besmet werden, of dat de besmetting zonder hun toestemming wordt bekendgemaakt. Het risico op stigmatisering, discriminatie of verstoting voor vrouwen die aan hun omgeving of echtgenoot bekend moeten maken dat ze seropositief zijn, kan van die aard zijn dat vrouwen niets willen te maken hebben met diensten voor HIV-patiënten, zelfs niet met de cruciale programma's die er op gericht zijn om de kans op virusoverdracht van de moeder op de baby te beperken.

Inzake behandeling lijken vrouwen in gelijke mate toegang te hebben tot antiretrovirale middelen, maar toch kunnen er een aantal belemmeringen opduiken voor het correct volgen van de behandeling. Onze teams zijn vaak getuige van gevallen waarbij vrouwen hun partner niet durven vertellen dat ze besmet zijn met HIV, uit angst om verstoten of verlaten te worden, en hierdoor de economische steun te verliezen waarvan ze afhankelijk zijn voor het overleven van zichzelf en hun familie.

De meeste van onze vrouwelijke patiënten durven niet te vertellen dat ze seropositief zijn uit angst hun plaats binnen het gezin te verliezen. We weten dat van de 100 vrouwen die hun echtgenoot inlichten over hun serologische status, er 80 uit de woning verjaagd zullen worden. In plaats van zich ook te laten testen, verjagen de mannen hun vrouw. Zelf zijn ze er vaak van overtuigd dat ze niet ziek zullen worden, waarna ze op hun beurt weer anderen besmetten. De vrouw moet vertrekken met alle kinderen en heeft plots geen bron van inkomsten meer. Ze komt al snel terecht in een situatie van grote armoede, met kinderen die op zichzelf aangewezen zijn en in de misdaad dreigen terecht te komen.

Dr. Raphaël, verantwoordelijke van het nationale aidsbestrijdingsprogramma in het ziekenhuis van Man (Ivoorkust), ondersteund door AZG In veel contexten waar onze teams actief zijn, krijgen vrouwen van wie de partner overleden is aan de gevolgen van aids, te maken met discriminatie, verstoting en geweld. Automatisch wordt aangenomen dat ook zij besmet werden met het virus. De bestaansonzekerheid van deze vrouwen verplicht hen op zoek te gaan naar bestaansmiddelen die, bijvoorbeeld in het geval van prostitutie, het risico om besmet te worden met HIV nog verhogen.

Zoals in vele andere situaties zijn vrouwen de voornaamste zorgverleners voor de leden van het gezin, familie en gemeenschap met aidsgerelateerde aandoeningen. Zelfs al zijn ze zelf seropositief, dan nog blijven vrouwen vaak instaan voor de zorgtaken, ook voor de gezins- en familieleden met aids.De benadering van AZGDe Belgische afdeling van AZG zette in 17 landen activiteiten en projecten op in de strijd tegen HIV/aids. Op dit ogenblik begeleidt AZG meer dan 40.000 patiënten die een behandeling met antiretrovirale middelen (ARV’s) volgen. Momenteel vertegenwoordigen vrouwen 62% van de patiënten die in onze programma’s ARV’s toegediend krijgen. “Dit overwicht aan vrouwen die een behandeling volgen, stemt vermoedelijk overeen met de man-vrouwverhouding bij de slachtoffers van de epidemie op wereldschaal. De meerderheid van onze programma’s situeert zich echter in de landen ten zuiden van de Sahara, waar de epidemie vooral vrouwen treft”, verklaart Line Arnould.

De meeste programma’s die AZG ondersteunt, voorzien ook therapieën om de virusoverdracht van moeder (de zwangere vrouw) op kind te voorkomen. Het onderdeel PMTCT (prevention mother-to-child transmission) wordt in een aantal gevallen door AZG zelf aangeboden. In andere centra worden aanstaande moeders doorverwezen naar bestaande programma's.Concreet betekent dit enerzijds dat AZG tijdens de prenatale consultaties alle zwangere vrouwen een HIV-test voorstelt. Anderzijds krijgen zwangere seropositieve vrouwen een preventieve behandeling om de overdracht van HIV/aids op het kind te voorkomen. Uiteraard verstrekt AZG ook een tritherapie aan vrouwen die voor hun eigen gezondheid een behandeling nodig hebben. Dit type programma is cruciaal voor AZG: zonder deze tussenkomst is er tot 40% kans dat de moeder het virus op haar kind overdraagt.Voor AZG betekent de toegang van vrouwen tot dit type programma een grote uitdaging. “Het opzetten van PMTCT-programma’s op de plaatsen waar AZG actief is, vormt een echte operationele uitdaging”, verklaart Line Arnould. ”Meerdere factoren dragen hiertoe bij. Om te beginnen is er de complexiteit van de protocollen en het gebrek aan geschoold personeel. Daarnaast zijn er ook de problemen die vrouwen ondervinden om toegang te krijgen tot pre-, peri- of postnatale zorg. Tijdens deze consultaties zou men de nodige medicijnen en informatie kunnen verstrekken om de overdracht van het virus van moeder op kind te voorkomen.”

Daarnaast probeert AZG in een aantal van haar programma’s het gebruik van het vrouwencondoom aan te moedigen. Dit preventiemiddel kan een alternatief zijn voor het mannencondoom. Voor vrouwen van wie de partner het klassieke condoom niet wil gebruiken, is het vrouwencondoom de enige methode voor HIV-preventie waarover vrouwen zelf de volledige controle hebben.

Vrouwencondooms zijn echter duurder dan hun mannelijk equivalent en zeker niet overal verkrijgbaar. Door deze beperkte beschikbaarheid worden ze nog maar weinig gebruikt in de landen die het meest getroffen worden door de aidsepidemie.

Andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s)

In de contexten waar AZG werkt, komen seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) heel vaak voor. De WHO schat het aantal nieuwe gevallen van seksueel overdraagbare infecties dat zich jaarlijks wereldwijd voordoet bij mannen en vrouwen tussen 15 en 49 jaar op meer dan 340 miljoen.
 

AZG meent dat vrouwen meer kans lopen dan mannen om getroffen te worden door een SOA. Ten eerste staan vrouwen om socioculturele en psychologische redenen meer bloot aan SOA’s dan mannen. Bovendien is het bij een vrouw moeilijker om de diagnose te stellen omdat de meeste SOA's asymptomatisch zijn. Ongeveer 70% van de vrouwen met een SOA vertoont immers geen enkel symptoom, tegenover slechts 10% van de mannen. En tot slot omdat SOA's voor vrouwen zeer zware en soms zelfs dodelijke gevolgen kunnen hebben (baarmoederhalskanker, steriliteit, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, bloedvergiftiging). Veel vrouwen laten zich niet verzorgen. Niet alleen vertonen ze geen symptomen, SOA’s worden bij vrouwen ook zwaarder veroordeeld. Er is niet alleen het ontbreken van symptomen, SOA’s zullen bij vrouwen ook zwaarder veroordeeld worden. Bovendien hebben veel vrouwen de tijd noch het geld om zich te laten verzorgen. In landen en regio’s met polygamie of een erg grote promiscuïteit (zoals in Pibor, in het zuidwesten van Soedan), waar SOA's veelvuldig voorkomen, stelt AZG soms vast dat er een taboe heerst rond deze aandoeningen, waardoor vrouwen hun ziekte niet durven bekendmaken uit angst gestigmatiseerd of verstoten te worden.Seksueel overdraagbare aandoeningen worden in het algemeen beschouwd als ‘vrouwenziekten’ waar mannen algemeen gesproken niets mee willen te maken hebben. De vrouwen zijn niet geneigd om naar een gezondheidscentrum te stappen omdat ze riskeren ‘s avonds niet op tijd terug te zijn voor de huishoudelijke taken. Soms is de cultureel bepaalde schaamte voor dit soort ziekten sterker dan het leed. Sommige vrouwen vertrouwen op de goede wil van God (die dikwijls dé oplossing is voor alle soorten van problemen) en wachten af, liever dan hun genitale aandoening toe te geven aan hun echtgenoot en naar een gezondheidscentrum te gaan. De vrouwen herkennen de symptomen soms ook niet en denken ze dat ze menstrueren. Ze willen hun tijd niet verliezen met een probleem waarvan ze denken dat het tijdelijk is en zoeken geen hulp. Wanneer ze uiteindelijk naar het gezondheidscentrum komen en de ziekte erkennen, volgt de moeilijkste stap: hen overtuigen om aan hun echtgenoot te vragen ook naar de kliniek te komen om zich te laten behandelen. Het heeft immers uiteraard geen zin om slechts een van beide partners te behandelen.Claude Todisco, antropoloog bij AZG in Pibor, Zuid-Soedan De benadering van AZG De behandeling van SOA’s stelt AZG voor een grote uitdaging. Onze teams staan voor een dubbel probleem. Er is ten eerste de stigmatisering die verklaart waarom zieken aarzelen om zich te laten verzorgen en ook hun seksuele partners mee te brengen op consultatie. Vervolgens is er het asymptomatische karakter van een aantal seksueel overdraagbare aandoeningen en het ontbreken van snelle en goedkope opsporingsprogramma’s of diagnosetests. Hierdoor blijven veel mensen rondlopen met een infectie die nooit werd opgespoord of behandeld, maar die ze wel blijven doorgeven. “Meerdere obstakels staan een behandeling in de weg ”, verklaart Hilde Cortier, medeverantwoordelijke voor de AZG-programma’s rond reproductieve gezondheid. “Niet alleen het ontbreken van symptomen, het probleem van resistentie tegen de behandeling en eventueel de therapietrouw bij de zieke en diens partner, maar ook de stigmatisering en soms het gebrek aan kennis bij het medische personeel.”AZG combineert een efficiënte diagnose en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen met het actief aansporen van de partner om zich te laten behandelen, het aanmoedigen van het gebruik van het condoom, en voorlichtingssessies. Seksueel overdraagbare aandoeningen vormen een van de specifieke aandachtspunten tijdens de prenatale consultaties van AZG, maar ook bij de diensten voor gezinsplanning en de opvang van slachtoffers van verkrachting.In de mate van het mogelijke wordt de diagnose bevestigd door een laboratoriumtest, en indien deze niet beschikbaar is, wat meestal het geval is door het gebrek aan infrastructuur op de plaatsen waar AZG actief is, wordt de voorkeur gegeven aan een “symptomatische” benadering.

Vrouwen: Een prioriteit, een eerbetoon

Gezien de kwetsbare positie, maar tegelijk ook de vitale rol van vrouwen, probeert AZG te voldoen aan hun specifieke behoeften in de verschillende interventiegebieden. AZG ijvert dag in dag uit voor een betere toegang tot aangepaste gezondheidszorg voor vrouwen. Onze organisatie helpt daarbij alle bevolkingsgroepen, zonder enig onderscheid of discriminatie. Tegelijk houdt AZG bij haar operationele aanpak ook rekening met de specifieke kwetsbaarheid van vrouwen. Dr. Vincent Janssens, medisch directeur van AZG: "Vrouwen zijn erg kwetsbaar en worden medisch verwaarloosd, ondanks hun essentiële rol. Vandaar dat het voor een medische humanitaire organisatie als AZG van cruciaal belang is om de gezondheidszorg voor vrouwen absoluut te willen verbeteren."

Van bij de eerste noodfase, wanneer AZG de bevolking opnieuw toegang moet bieden tot medische zorg, is de gezondheid van de vrouwen één van onze prioriteiten. Zo sturen wij bij een spoedinterventie ook benodigdheden en materiaal waarmee zwangere vrouwen in veilige omstandigheden kunnen bevallen.

Op het terrein blijft het aantal AZG-programma’s voor reproductieve en moedergezondheid toenemen (waaronder verloskundige spoedzorg, pre- en postnatale consultaties en zelfs diensten voor gezinsplanning), zelfs in de meest instabiele zones, met als doel de moeder- en kindersterfte te doen dalen.

Ondanks de vele moeilijkheden maakt medische en psychologische zorg voor slachtoffers van seksueel geweld in een groot aantal contexten deel uit van het zorgaanbod van AZG.

Om te voldoen aan hun specifieke behoeften, opent AZG gezondheidscentra voor uitsluitend vrouwen, met het volste respect voor hun intimiteit en bij voorkeur vrouwelijk personeel.

In vluchtelingen- of ontheemdenkampen voert AZG de nodige logistieke aanpassingen door, onder meer wat betreft de locatie van sanitaire structuren, voedseldistributie en basisproducten. Ze ziet er ook op toe dat haar water-, hygiëne- en saneringsbeleid niet ten koste gaat van de waardigheid en de intimiteit van vrouwen.

Hoewel de zorg voor vrouwen en hun specifieke behoeften een van de prioriteiten is van AZG in haar interventiegebieden, betekent het ook een enorme uitdaging. Het opvangen van slachtoffers van seksueel geweld (die na verkrachting binnen de 72 uur op consultatie moeten komen voor een preventieve behandeling tegen aids); het vinden van vrouwelijk medisch personeel in contexten met een schrijnend tekort daaraan en in gebieden waar vrouwen zich om culturele redenen niet mogen laten onderzoeken door een man; de bouw en inrichting van ruimten die de intimiteit van vrouwen respecteren; of hen gewoon aanmoedigen om in onze gezondheidsstructuren te bevallen om vaak dodelijke complicaties te voorkomen: het zijn slechts enkele van de uitdagingen die AZG moet aangaan om de gezondheid van vrouwen te beschermen.

De gezondheid van de vrouw vormt in onze operaties tegelijk een prioriteit en een uitdaging. Deze communicatiecampagne is een eerbetoon van AZG aan de vrouwen die ervoor zorgen dat hun familie kan overleven. Het is echter ook een noodoproep om vrouwen niet langer te laten lijden en zelfs te laten sterven, gewoon omdat ze vrouwen zijn. Het is een dringende oproep hun gezondheidsbehoeften niet langer te verwaarlozen.

Medisch lexicon

Dystocie
De term dystocie staat voor een moeilijke bevalling, bijvoorbeeld als gevolg van een geblokkeerde arbeid. De obstructie kan veroorzaakt worden door een cefalopelvische disproportie, een verkeerde positie van de foetus of een verkeerde indaling voor of tijdens de arbeid. De obstructie kan leiden tot een doodgeboren baby, een neonatale asfyxie en hersenletsels, of de dood van de baby kort na de bevalling. Bij de moeder kan dystocie obstetrische fistels veroorzaken.

Eclampsie

Eclampsie is de derde belangrijkste oorzaak van moedersterfte in de wereld. De aandoening is een complicatie van pre-eclampsie, gekenmerkt door een te hoge bloeddruk als gevolg van de zwangerschap. De belangrijkste symptomen zijn eiwit in de urine, hoge bloeddruk en oedemen.

Fistel

Fistels zijn meestal een van de gevolgen van een bevalling met een abnormaal lange arbeid (obstetrische fistels), soms van meerdere dagen, of zelfs meer dan een week. Hierdoor ontstaat weefselafsterving wat uiteindelijk leidt tot een opening tussen de vagina en de urineblaas (vesico-vaginale fistel) en/of de vagina en het rectum (recto-vaginale fistel). Fistels kunnen echter ook het gevolg zijn van een gewelddadige seksuele agressie die heeft geleid tot een ernstige gynaecologische wonde (traumatische genitale fistels), of van traditionele praktijken, bijvoorbeeld vrouwenbesnijdenis.

Zware bloedingen (hemorragie) tijdens de zwangerschap of bij de bevalling

Een postpartumbloeding is volgens de WHO een baarmoederlijke bloeding binnen de 24 uur na de bevalling, met een bloedverlies van meer dan 500 milliliter. Zware bloedingen zijn een te duchten complicatie bij de bevalling en de belangrijkste oorzaak van moedersterfte tijdens de zwangerschap.

Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s)

Seksueel overdraagbare aandoeningen zijn infecties die tijdens seksueel contact kunnen worden overgedragen. Ze kunnen viraal (zoals herpes of HIV/aids) of bacterieel zijn (zoals syfilis), of door protozoa worden veroorzaakt (zoals voor trichomoniase).

Infibulatie

Infibulatie is de zwaarste vorm van vrouwenbesnijdenis. Het betreft de volledige of gedeeltelijke excisie van de uitwendige geslachtsorganen (clitoris, grote en kleine schaamlippen) en het vervolgens dichtnaaien of vernauwen van de vaginale opening.

Bij uitbreiding:
- Bij een "desinfibulatie" wordt een incisie gemaakt over de lengte van het litteken (gevormd door het samengroeien van de grote schaamlippen) zodat de uitwendige vaginale opening opnieuw toegankelijk is en de bevalling mogelijk wordt.
- De "re-infibulatie" is het opnieuw dichtnaaien van de schaamlippen van de vrouw, meestal na een bevalling.

Verminkingen

Volgens de WHO verwijst de term seksuele verminking bij vrouwen naar alle interventies waarbij de uitwendige genitale organen van de vrouw geheel of gedeeltelijk worden verwijderd, om culturele, religieuze, of gelijk welke andere niet-therapeutische redenen.

Septikemie

Septikemie of bloedvergiftiging is een ernstige, algemene infectie. Deze is verantwoordelijk voor de meeste sterfgevallen die tegen het einde van het postpartum plaatsvinden. Na zware bloedingen is het de tweede belangrijkste oorzaak van moedersterfte.