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Formulaire d’ordre permanent
à imprimer, compléter, signer et remettre à votre banque
Nom:
Prénom:
Adresse:
n°:
bte:
Code postal:
Localité:
Détenteur du compte n° ......-........................-......
donne par la présente ordre à mon organisme bancaire de verser mensuellement le montant de:
O 10 Euros O 20 Euros O 30 Euros O 40 Euros
O ..... Euros (montant au choix)
sur le compte 000-0000060-60 de Médecins Sans Frontières, rue Dupré, 94 à 1090 Bruxelles, avec la communication "INTP".
Et ce à partir du ....../......./........
Date : ......./......./.......
Signature:
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