Médecins sans frontières

Chirurgie dans des situations de crise

© Michael Goldfrap

Lors de conflits armés, la chirurgie est souvent la seule activité médicale possible auprès des populations civiles. L’équipe chirurgicale (chirurgien, anesthésiste et infirmière salle d’opération) intervient dans des conditions souvent précaires et avec des moyens locaux parfois très limités.

L'arrêt des approvisionnements, la dégradation ou la disparition d'une partie de l'équipement, voire la défection du personnel médical, et donc l'impossibilité matérielle et humaine de répondre aux besoins d'une crise, impliquent une intervention bien éloignée des conditions habituelles de travail des chirurgiens.

Les régions reculées et isolées sont confrontées à des problèmes similaires. La réponse aux très nombreux besoins est ainsi inappropriée ou insuffisante. Depuis l’étude de Norberg sur l’Afrique orientale, publiée en 1993 dans le British Medical Journal, la situation ne s'est guère améliorée en Afrique tropicale. L'étude a examiné les besoins annuels en chirurgie, pour une population de 100.000 personnes:  

• 225 césariennes
• 75 hernies simples  
• 30 hernies étranglées

L’enquête révèle cependant que les cliniques éloignées censées assurer la prise en charge d'une population de 100.000 personnes réalisent un nombre bien inférieur d'interventions chirurgicales:

• 25 césariennes (alors qu’en moyenne, 2-5% des femmes enceintes d'un groupe de population donné ont besoin de cette intervention)
• 25 hernies simples
• 4 hernies étranglées

Cela signifie donc, en théorique, que 200 césariennes et 26 hernies étranglées ne bénéficient pas d’une prise en charge chirurgicale et que les patients qui n'ont pas eu accès à la chirurgie, ne survivent sans doute pas.  

Sur les programmes à moyen terme, l'activité chirurgicale concerne surtout la formation d’équipes chirurgicales locales (chirurgien, anesthésiste et infirmier ). Une évaluation initiale complète et précise est absolument indispensable. Elle permet aux équipes d'établir une description exhaustive des conditions d'exercice du personnel pour construire et planifier le programme.

Une économie de geste et de moyens

© Jiro Ose

En urgence comme pour les programmes à moyen terme, l'équipe chirurgicale, et en particulier le chirurgien, commence toujours par dresser un bilan exhaustif de la structure chirurgicale, de l'équipement et des ressources humaines locales. L'évaluation de l'équipement concerne avant tout la table d'opération qui se trouve souvent dans un état très délabré : l'essentiel est de pouvoir y allonger correctement les malades.

L'éclairage est également un souci majeur. La plupart du temps, les équipes sont amenées à opérer à la lumière du jour, ou doivent se contenter d'une simple lampe dont l'ampoule est parfois remplacée par le phare d'une voiture. De la même manière l’approvisionnement régulier à l’eau est important en sachant que l’on calcule en moyenne 60-100l d’eau/patient/jour. Cette quantité tient compte des besoins totaux en eau (nettoyage, eau de boisson,...).

Lorsque le matériel d'opération manque ou est inutilisable, l’équipe chirurgicale apporte tout le nécessaire sous forme de "kits" (nécessaires sanitaires d'urgences).

Dans les contextes d'urgence, les équipes chirurgicales utilisent des kits préconçus et stockés au département logistique de l'association à Merchtem. Le kit "chirurgie 300 interventions" par exemple, permet d'ouvrir une mission chirurgicale dans une zone de conflit et assumer 300 interventions majeures en un mois dans une structure hospitalière de 100 lits. Elle contient tout le matériel, l’équipement médical et les médicaments nécessaire à la prise en charge chirurgicale du patient depuis son arrivée à l’hôpital jusqu’à son départ, en passant par la salle d’opération.

Asepsie, décontamination, stérilisation

Avant tout acte opératoire, les équipes chirurgicales doivent s'assurer de l'asepsie, la décontamination et la stérilisation des outils et des lieux. Pour apprécier le niveau d'asepsie, une observation attentive des gestes du personnel local est indispensable. De même, les équipes analysent soigneusement les procédés de décontamination du sol, des plans de travail, du linge opératoire et des instruments, en prenant soin d'observer, par exemple, quelles sont les solutions antiseptiques utilisées ou le rythme des nettoyages. L’infirmière évalue également les contraintes de stérilisation des instruments, afin de pouvoir les contrôler.


Contexte post-opératoire

Dans des conditions particulièrement précaires, la survie du malade dépend essentiellement de l'attention de la famille, s'il en a, et de la possibilité d'être blessé à nouveau par une pluie de balles perdues. Mais d'une manière générale, le nombre, la qualification du personnel local et surtout sa motivation ont un impact considérable sur la qualité des résultats. Les équipes veillent à prendre le temps, surtout au début, de comprendre comment sont faits les pansements, comment sont distribués les médicaments, si les perfusions tiennent la nuit et prennent soin de donner des recommandations acceptables pour le personnel. Elles investissent beaucoup de temps, dans la formation du personnel local, qui souvent ont du travailler longtemps avec des moyens limités et ont oublié les normes de qualités qui nous semblent si évidente en Belgique.