Tuberculose
Qu'est que la tuberculose?
| Tuberculose: quelle situation ?
| Un problème émergent: la résistance
| Traitement
| La tuberculose et le sida
| Trop peu de Recherche et Développement
| MSF contre la tuberculose
Qu'est que la tuberculose?
La tuberculose est une maladie bactérienne due au bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Dans sa forme la plus commune, le bacille envahit les poumons, c’est la tuberculose pulmonaire. Les principaux symptômes sont une toux persistante, des expectorations (crachats), une perte de poids et de la fièvre. Le bacille de Koch peut également se fixer sur d’autres organes, on parle alors de tuberculose extrapulmonaire, comme la tuberculose osseuse ou abdominale.
Un tiers de la population mondiale est infectée par le bacille de la tuberculose. Mais la plupart des personnes porteuses de la bactérie ne deviendront jamais malades: l'infection reste latente sans se transformer en maladie. Toutefois, dans 5 à 10% des cas (source OMS), l'organisme ne parvient pas à contrôler la bactérie. L'infection se transforme alors en maladie, la "tuberculose active". Les patients séropositifs, lorsque leurs défenses immunitaires sont affaiblies, courent un risque cinquante fois supérieur de développer une tuberculose active.
La tuberculose est une maladie très contagieuse. À chaque fois qu'une personne malade tousse ou éternue, elle expulse des milliers de minuscules gouttelettes qui peuvent contenir la bactérie responsable. Ces fines particules peuvent rester en suspension dans l'air pendant plusieurs heures et infecter d'autres personnes. Seules les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire peuvent transmettre l’infection.
En l'absence de traitement, la moitié des malades environ meurent au bout de quelques années. Pour ceux qui obtiennent des soins, les méthodes diagnostiques et les médicaments disponibles sont anciens, le mode de prise en charge est contraignant et, in fine, l’efficacité des traitements n’est pas optimale. Les problèmes sont encore plus aigus pour les patients co-infectés par le virus du sida et la tuberculose, ou pour les malades atteints de formes de tuberculose résistantes aux médicaments habituellement utilisés.
Tuberculose: quelle situation ?
Deux millions de morts par an, 2 milliards de porteurs, 9 millions de nouveaux cas chaque année et 1.200 personnes infectées en Belgique. Ces chiffres alarmants font référence à une maladie que la plupart croit éradiquée: la tuberculose. Plus inquiétant encore, un nombre croissant de cas de tuberculose sont actuellement des cas de MDR-TB (tuberculose multirésistante) et de XDR-TB (tuberculose ultra-résistante). Devant l’urgence, Médecins Sans Frontières a réuni autour de la table, au mois de janvier 2007, plus d’une centaine des plus grands spécialistes de la tuberculose pour un symposium organisé à New York.
« Non seulement nous avons besoin de nouveaux médicaments qui sont plus faciles à administrer, permettant une durée de traitement plus courte et dont les effets secondaires sont moins importants », explique Rachel Cohen, chef de mission au Lesotho. « Mais nous avons également cruellement besoin d’outils diagnostiques efficaces. »
En effet, le seul outil de diagnostic qui permet de détecter la maladie est vieux de 120 ans: le microscope! L’analyse des crachats est dans près de 50% des cas négative chez des patients pourtant atteints de la tuberculose. La tuberculose est encore plus difficile à détecter chez les patients atteints du SIDA et chez les enfants, bien que une personne séropositive sur 3 souffre de la TB. Les autres formes de tuberculose comme la tuberculose des os ne sont, en outre, pas détectables à l'aide d'un simple microscope. Enfin, les enfants, incapables de produire des crachats, meurent souvent avant qu’on ait pu diagnostiquer la maladie.
Un problème émergent: la résistance
Une des conséquences de l'archaïsme et de l’administration sub-optimale des médicaments utilisés dans le traitement de la tuberculose est l’émergence de résistances. La crainte de la multiplication de ces cas de résistances est bien réelle. Chaque année, près de 450.000 cas de tuberculose multirésistante sont détectés et la découverte récente de centaines de cas de tuberculose ultra-résistante ne fait que renforcer l’urgence de la situation.
La tuberculose multirésistante (MDR-TB) est une forme de tuberculose résistante à au moins deux molécules principales utilisées dans le traitement de première ligne. Les patients atteints de tuberculose ultra-résistante (XDR-TB) sont en plus résistants à certaines molécules utilisées dans le traitement de deuxième ligne.
Les principales causes de l’apparition de formes de tuberculose résistante sont notamment l’interruption du traitement ou sa mauvaise administration. Soigner des patients atteints de tuberculose résistante est très coûteux (jusqu’à 15.000 dollars par patient) et les médicaments très spécifiques ne sont généralement pas disponibles dans les pays pauvres.
Si l'on ajoute à cela que le traitement, extrêmement toxique, requiert une phase d’hospitalisation généralement supérieur à 6 mois, pendant laquelle le patient est soumis à une injection douloureuse et doit avaler deux poignées de comprimés par jour, que les effets secondaires sont également souvent dangereux (fonctionnement des reins et du foie perturbé, anorexies sévères, troubles psychotiques graves pour n’en citer que quelques-uns), on arrive à un taux de guérison des patients ayant commencé le traitement contre la MDR-TB d'un peu plus de la moitié seulement.
L'affaire se complique encore pour les patients atteints de XDR-TB. Cette forme de tuberculose, si elle n'est pas nouvelle, est presque impossible à soigner. En Afrique du Sud, où la prévalence du sida est très élevée, sa récente émergence inquiète, la tuberculose étant l’une des principales causes de décès chez les patients séropositifs.
Traitement
Les médicaments pour traiter la tuberculose sont, pourtant, abordables et, pris correctement, ils sont assez efficaces. Mais, ils datent de l’après-guerre et ne sont, par conséquent, plus adaptés à une grande partie des malades atteints de tuberculose. Le traitement est, de plus, souvent long et les médicaments provoquent des effets secondaires non négligeables.
La situation va cependant en s'améliorant, même si les progrès sont lents: 7 nouveaux médicaments sont actuellement en phase de test. Ils pourraient diminuer la durée du traitement, seraient actifs contre la multirésistance et n’interagiraient pas avec les antirétroviraux. Malheureusement, il nous faudra encore attendre de nombreuses années que les essais cliniques soient finis, avant de pouvoir les utiliser pour le traitement.
En matière de traitement, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) préconise la stratégie de DOT (Directly Observed Treatment): le patient doit se présenter tous les jours soit dans un centre de santé soit au sein même de la communauté, afin de recevoir les médicaments sous observation par un travailleur de la santé. Un mode de fonctionnement que MSF ne peut calquer dans les contextes dans lesquels elle travaille.
« Ces personnes vivent dans une pauvreté absolue, ils doivent se rendre au travail, s’occuper de leur famille et les enfants doivent se rendre à l’école. Se rendre chaque jour au centre de santé a des conséquences désastreuses sur leur vie socio-économique. Chez nous, lorsque nous sommes malades, nous recevons des jours de congé-maladie. Dans les pays en voie de développement, pour beaucoup, le choix est soit de se soigner soit de nourrir sa famille », explique Nathan Ford, assistant coordinateur médical MSF en Thaïlande.
MSF pense, au contraire, qu’il faut pouvoir responsabiliser les patients et ne plus les obliger à se déplacer vers les centres de santé pour prendre quotidiennement leur traitement. Ce modèle a, d'ailleurs, été appliqué avec succès dans de nombreux projets comme au Libéria et au Kenya.
La tuberculose et le sida
Près d’un tiers de la population mondiale est infectée par la mycobactérie mais seule une minorité développe la tuberculose et cela, la plupart du temps, en cas d’affaiblissement du système immunitaire. Or, le virus du sida induit précisément un tel affaiblissement. Actuellement, cette co-infection touche quelque 12 millions de personnes. Mais chez une personne dont le système immunitaire est affaibli, la tuberculose se développe souvent en dehors des poumons. Une forme de tuberculose qui n’est pas détectable avec les outils actuels.
« Notre défi principal est le diagnostic mais chez la plupart de nos patients ce n’est pas possible », explique Rachel Cohen lors du Symposium de New York sur la Tuberculose organisé par MSF en janvier 2007. « La plupart de nos patients séropositifs meurent en fait de la tuberculose. Ils présentent souvent des symptômes de tuberculose mais les analyses de leurs crachats sont négatives. MSF essaie d’introduire de nouveaux algorithmes afin que les infirmières sur le terrain sachent diagnostiquer et traiter la tuberculose même si le test est négatif. Mais il est difficile de parler de traitement si nous n’arrivons même pas à diagnostiquer la tuberculose."
Couplé au problème de résistance, le problème de co-infection tuberculose/sida devient encore plus inquiétant à cause des résistances aux traitements. Au KwaZulu Natal, un district rural en Afrique du Sud, en un peu plus d’un an, seul un patient a survécu à la XDR-TB. La co-infection entre la XDR-TB et le virus du sida provoque une forme très agressive de tuberculose qui entraîne, dans la majorité des cas, la mort à brève échéance.
Une fatalité qui illustre les défaillances des programmes de contrôle de la tuberculose basés sur des outils diagnostiques et des traitements obsolètes.
Trop peu de Recherche et Développement
« Un nouveau médicament contre le virus du sida est découvert presque chaque année mais ce n’est pas le cas pour la tuberculose. C'est un scandale! Certaines personnes ont cru à une victoire prématurée parce qu’il existe un traitement contre la tuberculose et que cette maladie n’est presque plus présente dans les pays occidentaux », explique le docteur Kenneth Castro, directeur de la division d’élimination de la Tuberculose au Centre pour le contrôle et la prévention des maladies.
La tuberculose fait, pourtant, chaque année presque autant de victimes que le virus du sida. Des études ont montré que seuls 120 millions de dollars sont dépensés internationalement pour la maladie alors que pour les Etats-Unis seuls, 300 millions de dollars sont investis dans la recherche contre le sida.
« Les compagnies pharmaceutiques ne s'intéressent pas à la tuberculose mais aux maladies qui rapportent de l’argent. Dans ces autres domaines, des avancées significatives sont faites, mais pas dans le domaine de la tuberculose », explique le docteur Tido von Schoen-Angerer, Directeur de la campagne d’accès aux médicaments essentiels de MSF. "MSF ne demande bien évidemment pas que les investissements consacrés au virus du sida soient réduits mais que le financement pour la tuberculose soit augmenté."
“Pour que la situation s'améliore vraiment, il faut que l’on observe un changement radical au niveau de la volonté politique et que l’on augmente considérablement les financements consacrés à la tuberculose », ajoute Tido Schoen-Angerer.
La tuberculose n’est pas la seule maladie négligée à laquelle MSF est confrontée sur le terrain. Des maladies comme la malaria, la leishmaniose, la maladie du sommeil font des millions de victimes chaque année. MSF presse ainsi les compagnies pharmaceutiques et les gouvernements à trouver des solutions afin de produire les médicaments nécessaires pour vaincre ces maladies.
Il est indispensable que le problème de la tuberculose retienne davantage l'attention au plan international si l'on veut que les efforts de lutte ne restent pas vains. Parce que faute d'un financement accru et d'une volonté politique de triompher de la maladie, l'OMS estime que plus de 200 millions de personnes indemnes aujourd'hui contracteront la maladie d'ici 20 ans.
MSF contre la tuberculose
MSF mène un combat contre la tuberculose depuis le premier jour de ses opérations, il y a plus de 30 ans. Actuellement, nous traitons près de 17.000 patients dans 44 pays et ce dans 94 projets différents que ce soit en zones de conflit comme la Somalie, dans les camps de réfugiés au Tchad, dans les prisons comme dans le Caucase ou dans les centres de soins de santé primaires comme en République démocratique du Congo. En Afrique du Sud, MSF gère un projet qui intègre les traitements de tuberculose et de VIH/sida. MSF évalue également de nouveaux outils diagnostiques sur le terrain. En effet, depuis longtemps, il existe un test (la culture, plus performante que la microscopie) permettant de savoir si une personne est malade ou non mais il faut attendre plus d’un mois pour avoir les résultats. MSF teste un outil de diagnostic basé sur la culture mais qui donne le résultats beaucoup plus rapidement.
