Médecins sans frontières

Intro

Chaque année, la sous-alimentation aiguë entraîne la mort évitable de plusieurs millions d’enfants aux quatre coins du monde. À tout moment, plus de 60 millions de jeunes enfants partout dans le monde présentent des signes de sous-alimentation aiguë – caractérisée par une perte de poids ou un amaigrissement soudains – et sont exposés à un danger mortel grave, à moins de recevoir des soins spécialisés.

On considère souvent que les urgences nutritionnelles sont associées aux conflits et aux populations déplacées mais la malnutrition aiguë est très courante dans des pays politiquement stables dévastés par la pauvreté. Dans de tels contextes, l’insistance sur les tentatives de gérer des problèmes de développement à long terme a fini par se faire au détriment d’une réponse aux besoins immédiats. Les services permettant de traiter les formes les plus sévères de sous-alimentation ne sont généralement disponibles que lors de grandes urgences humanitaires. De surcroît, au cours de telles urgences, les centres alimentaires sont souvent dépassés par le nombre de patients à soigner de façon régulière.

Cependant, de nouvelles stratégies de traitement à domicile d’un grand nombre d’enfants sous-alimentés sans autres complications médicales à l’aide de nouveaux produits thérapeutiques prêts à l’emploi ouvrent de nouvelles perspectives considérables. Ces produits riches en énergie et en nutriments sont idéaux pour permettre aux enfants sous-alimentés de regagner du poids rapidement, malgré le manque d’appétit et la taille réduite de leur estomac, et les stratégies de soins à domicile prennent en compte le traitement d’un nombre important d’enfants.

Au cours des dernières années, ce traitement externe reposant sur des produits thérapeutiques prêts à l’emploi a permis à MSF de soigner avec succès des dizaines de milliers d'enfants souffrant de sous-alimentation modérée ou grave dans le monde. Ces produits et stratégies pourraient être adaptés et utilisés par les services de santé dans d’autres pays, mais ce n’est pas le cas. Sans ignorer l'importance capitale des efforts visant à remédier aux causes sous-jacentes de la sous-alimentation, il est possible aujourd’hui d’offrir un traitement curatif simple et efficace à plusieurs dizaines de millions d'enfants confrontés à un danger de mort important.

Qu'est-ce que la malnutrition?

Définition

La malnutrition est définie comme un déséquilibre entre les apports en éléments nutritifs et les besoins de l’organisme (croissance, métabolisme et activités spécifiques). Lorsque les apports en nutriments sont inférieurs aux besoins, l’organisme commence à dépérir. La graisse disparaît en premier, puis c’est le tour des muscles.

La malnutrition et les maladies s’inscrivent souvent dans un cercle vicieux. Des apports nutritionnels insuffisants finissent par rendre l’organisme de plus en plus sujet aux infections. Celles-ci provoquent souvent une perte d’appétit et des nausées – ce qui entraîne une réduction de la prise de nourriture – et peuvent également perturber l’absorption des nutriments. A son tour, la malnutrition affaiblit le système immunitaire et augmente l’incidence, la gravité et la durée des infections. Ce cycle dangereux risque d’aboutir au décès du patient.

Pourquoi voit-on surtout des enfants mal nourris, pas des adultes?

Les jeunes enfants sont plus vulnérables face à la malnutrition que les adultes. Parce qu’ils sont en pleine croissance, leurs besoins en nutriments sont relativement plus grands. Les femmes enceintes et allaitantes sont également particulièrement sujettes à la malnutrition, vu que la grossesse et l’allaitement requièrent des ressources énergétiques supplémentaires.

Malnutrition chronique et aiguë

Il faut distinguer la malnutrition aiguë de la malnutrition chronique, qui se définit comme un retard de croissance en taille. Son indicateur est donc l’indice Taille-Age (T/A). Un enfant mal nourri pendant une longue période subira un retard de croissance par rapport à un autre enfant du même âge. Les réponses à ce problème sont d’ordre politiques et socio-économiques.

On parle de malnutrition aiguë, lorsqu’un enfant ne pèse pas plus de 70 à 80% du poids moyen d’un enfant de sa taille. Son indicateur est donc ici l’indice Poids-Taille (P/T).

Parmi la malnutrition aiguë, on retrouve la malnutrition aiguë sévère et la malnutrition modérée, qui se caractérise par une perte de poids modérée (un P/T au dessus ou égal à 70% jusqu’à moins de 80%). Les enfants atteints de la forme sévère subissent par contre une perte de poids majeure (P/T<70%) et sont à très haut risque de mortalité.

Parmi les formes sévères de malnutrition aiguë, on trouve deux types cliniques extrêmes, le marasme et le kwashiorkor. La grande majorité des formes cliniquement sévères sont des formes mixtes.

D’autres formes de malnutrition découlent de carences en vitamines et en minéraux (micro-nutriments). De petites quantités de micro-nutriments sont indispensables pour assurer une fonction métabolique efficace.

Types de malnutrition

Le marasme
Le type de malnutrition protéino-énergétique le plus courant, aussi appelé marasme, entraîne un grave dépérissement de l’enfant, la fonte totale des graisses et de la grande majorité des tissus musculaires de l’organisme. Les enfants atteints de marasme ont l’air vieilli et flétri, et présentent souvent des côtes et des articulations proéminentes. Ils ne possèdent pratiquement plus aucune graisse sous-cutanée et leurs organes internes, y compris le cœur, sont affaiblis. L’enfant ne dispose plus d’aucune réserve pour lutter contre les infections. Les affections telles que la pneumonie, la diarrhée et la rougeole peuvent lui être fatales.

Le kwashiorkorUn deuxième type de malnutrition infantile fréquent est le kwashiorkor. Il survient souvent lorsque les enfants cessent de recevoir le lait maternel et passent à une alimentation pauvre en protéines et en autres nutriments. Les symptômes du kwashiorkor sont notamment un abdomen gonflé et des œdèmes – poches d’eau au niveau des deux pieds, des deux jambes et/ou du visage – qui peuvent atteindre près de 30% du poids du corps. Comme le marasme, le kwashiorkor est mortel car il diminue la résistance aux infections. Il peut cependant être une cause de décès direct car il perturbe la concentration en sels minéraux de l’organisme.

Comment savoir qu’une population souffre de malnutrition?

Il est essentiel d’évaluer avec soin les divers niveaux de malnutrition au sein d’une population donnée, tant avant l’intervention nutritionnelle que durant celle-ci. Cette évaluation a pour but de déterminer la gravité et l’ampleur de la situation.

Dans les premiers jours de l’urgence, MSF va mesurer – à l’aide du MUAC – le périmètre brachial des enfants de 65 à 110cm (de six mois à cinq ans) et va vérifier systématiquement la présence éventuelle d’œdèmes chez ces enfants. Cette évaluation nutritionnelle rapide va permettre à MSF d’estimer l’état nutritionnel de la population.

Dans les semaines qui suivent, MSF va mener une enquête nutritionnelle pour affiner son analyse. Cette enquête aidera MSF à mesurer et à surveiller la prévalence de la malnutrition aiguë au sein de la population, à identifier les groupes vulnérables, à planifier et concevoir des programmes nutritionnels appropriés et à établir des critères de référence pour le suivi dans le temps de l’évolution de la situation nutritionnelle.

Les enquêtes nutritionnelles comparent des mesures anthropométriques comme le poids, la taille, l’âge et le périmètre brachial. Elles sont généralement réalisées auprès des enfants âgés de six mois à cinq ans. En effet, les enfants de moins de cinq ans sont particulièrement sensibles aux changements de régime alimentaire et l’évolution de leur état nutritionnel est donc un bon indicateur de la situation et des carences de l’ensemble de la population.

Au niveau d’une population donnée, le taux de malnutrition aiguë globale (comprenant les cas de malnutrition modérée et de malnutrition sévère) est l’indicateur le plus couramment utilisé. Il est obtenu en calculant le pourcentage, au sein d’une population, d’enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition modérée ou sévère. On estime en général qu’un taux de malnutrition aiguë globale de 5 à 10% indique une situation précaire et qu’un taux entre 11 et 20% indique une situation grave. Si le taux de malnutrition aiguë globale dépasse les 20%, la situation est jugée critique. Le taux de mortalité restant le principal indicateur de sévérité de la situation.

Le MUAC

Le bracelet MUAC (Mid-Upper Arm Circumference) sert à mesurer le périmètre brachial (périmètre du bras) des enfants de 65 à 110 cm, soit les enfants de six mois à cinq ans. Moins précis que le calcul du rapport poids/taille, il donne une première indication de l’état nutritionnel de l’enfant et permet également de faire une évaluation rapide de la situation nutritionnelle d’une population. Il s’agit d’un outil important pour MSF qui permet de détecter très vite qui est en danger de mort.

Le bracelet est divisé en quatre couleurs (vert, jaune, orange et rouge). Le périmètre brachial doit être mesuré sur le bras gauche, à mi-hauteur entre l’extrémité de l’épaule et la pointe du coude. Si la mesure est dans le vert, le statut nutritionnel de l’enfant est normal; si elle arrive dans le jaune, l’enfant est à risque de malnutrition; dans l’orange, l’enfant est modérément mal nourri. Enfin, si c’est dans le rouge, l’enfant est en situation de malnutrition sévère et risque la mort.

Les enfants dont le MUAC indique qu’ils souffrent de malnutrition sont ensuite mesurés et pesés, afin de comparer leur poids à leur taille. Sur base de ces résultats, ils sont traités dans un de nos programmes nutritionnels.

Sécurité alimentaire: un combat

La sécurité alimentaire se définit comme la capacité d’un ménage à s’assurer une alimentation correcte, que ce soit par sa propre production ou par des achats, afin de subvenir aux besoins nutritionnels de tous ses membres. La sécurité alimentaire dépend de la disponibilité mais aussi de l’accessibilité de la nourriture. Il faut en outre que la nourriture puisse véritablement être consommée, ce qui dépend de la disponibilité du bois à brûler, des ustensiles, des outils, de l’eau, etc.

Les stades de la sécurité alimentaire

Insécurité alimentaire
L’insécurité alimentaire est une situation dans laquelle une population ne bénéficie pas d’un accès durable à des quantités suffisantes de nourriture pour répondre à ses besoins nutritionnels. L’insécurité alimentaire est généralement temporaire et apparaît pendant la période de soudure : les ménages sont en général capables de trouver des moyens de subsistance viables une fois que la situation alimentaire s’est améliorée.

La "période de soudure"
En bien des lieux, la malnutrition apparaît selon des cycles réguliers, en fonction des saisons et de la période de l’année où ont lieu les récoltes. Les populations souffrent de pénuries de nourriture saisonnières survenant au moment de la période dite "de soudure". Dans le cas des agriculteurs, ces pénuries se produisent généralement avant la période des récoltes, lorsque les réserves de nourriture des récoltes précédentes sont épuisées et que les prix du marché sont élevés. Chez les éleveurs, c’est souvent le cas à la fin de la saison sèche, lorsque les pâturages se font rares et que les épidémies déciment le bétail.

Crise alimentaire
Les crises alimentaires sont dues à des déficits graves et imprévus de nourriture. En l’absence de conflit, les crises alimentaires peuvent être provoquées par une détérioration progressive de l’accès à la nourriture due à une sécheresse, à des inondations, à des épidémies touchant le bétail à grande échelle, à des crises économiques répétées ou qui s’éternisent, etc. En situation de conflit, les populations peuvent souffrir d’une brusque diminution de la disponibilité de nourriture suite à des déplacements forcés, à la destruction du bétail ou au pillage des récoltes, à l’insécurité de l’accès aux marchés, etc.

Famine
La famine est une pénurie totale de nourriture qui affecte une population nombreuse pendant une longue période. Les adultes sont à ce stade également touchés par la malnutrition et l’on constate des taux de mortalité très élevés. De nos jours, il est très rare qu’une famine puisse être considérée comme une catastrophe purement "naturelle". La sécheresse, des inondations et d’autres facteurs environnementaux peuvent bien entendu causer des pénuries de nourriture mais les hommes ont souvent leur part de responsabilité – guerres, environnements politique et économique instables, déplacements forcés de populations, pour ne citer que quelques exemples.

Lors d’une famine, les familles sont dépourvues de tout et ne peuvent plus faire jouer les mécanismes de substitution. Les habitants quittent souvent leur région à la recherche de nourriture.

Comprendre les crises alimentaires et les famines n’est pas chose aisée. Les crises alimentaires résultent généralement de l’interaction complexe de toute une série de facteurs. La faim et la famine sont des sujets très sensibles sur le plan émotionnel et politique. La définition de la famine varie même selon différentes organisations internationales.

Les causes de l'insécurité alimentaire

L ’insécurité alimentaire d’une famille peut être causée par plusieurs facteurs:

La pauvreté
Nous sommes habitués aux images de malnutrition dans le contexte de crises de grande ampleur, telles que les sécheresses et les guerres. En réalité, la grande majorité des 800 millions de personnes touchées par la faim, selon les estimations mondiales, ne sont pas victimes d’incidents soudains et anormaux mais souffrent d’une malnutrition chronique et de longue durée due à la pauvreté. Les plus démunis ne disposent pas de suffisamment d’argent pour s’acheter ou produire des aliments en suffisance pour eux-mêmes et leur famille.

Les mécanismes de la distribution alimentaire
La famine et les crises alimentaires ne découlent pas forcément d’une pénurie totale de nourriture dans une région donnée. Les inégalités au niveau des mécanismes de distribution de la nourriture et des incitants économiques qui font vivre le marché des produits alimentaires peuvent être à l’origine de graves pénuries de nourriture. Pour les agriculteurs, il est plus profitable de vendre des produits aux autres régions ou à l’étranger que sur le marché local. Ainsi, les pauvres risquent de ne pas avoir accès à la nourriture, malgré l’abondance de la production locale.

Les crises alimentaires peuvent aussi être la conséquence - intentionnelle ou non - de la politique gouvernementale. Les gouvernements répressifs peuvent jouer avec la disponibilité de nourriture dans certaines régions afin d’éliminer leurs opposants et les populations qui les soutiennent. Dans d’autres cas, les crises alimentaires sont la conséquence d’une défaillance au niveau des pouvoirs publics, lorsque les troubles civils provoquent l’effondrement des mécanismes de distribution alimentaire.

La guerre
Les conflits peuvent être à plus d’un titre à l’origine d’une crise alimentaire. Les combattants procèdent régulièrement au pillage et à la destruction des réserves alimentaires de leurs ennemis et déstabilisent systématiquement les marchés locaux. Les champs et les puits d’eau sont minés et contaminés, les terres sont réquisitionnées à des fins militaires et les troupeaux sont dérobés pour nourrir les milices ou les armées. La population est forcée d’abandonner ses terres sous la menace de la violence et ne peut semer pour de nouvelles récoltes à cause de l’insécurité.

Les catastrophes naturelles
La sécheresse due à l’absence de pluies provoque fréquemment des crises alimentaires à grande échelle. Elle peut ruiner les récoltes et faire périr le bétail. Les problèmes sont souvent exacerbés par de mauvaises pratiques agricoles telles que la surexploitation des terres et des pâturages. Les problèmes environnementaux tels que l’érosion du sol, la désertification et la déforestation menacent également les terres agricoles fertiles. Les tempêtes tropicales, les séismes et les inondations peuvent détruire les récoltes et les réserves de nourriture, et endommager les infrastructures et équipements nécessaires à la production ainsi qu’au transport des aliments.

Environnement sanitaire
Plusieurs facteurs contribuent à la détérioration de l’environnement sanitaire, ce qui entraîne un risque accru d’infections et/ou de malnutrition. Ces facteurs comprennent le manque d’eau potable, d’hygiène et d’accès aux soins de santé.

Environnement social
Les pratiques culturelles sont un des facteurs pouvant jouer un rôle déterminant quant à l’état nutritionnel de franges entières d’une population donnée. Dans certaines sociétés par exemple, les hommes se voient traditionnellement accorder un accès prioritaire à la nourriture, exposant davantage les femmes. Dans certaines régions d’Afrique, les croyances populaires laissent croire qu’il faut arrêter d’allaiter un enfant atteint de diarrhée.

Comment combattre la malnutrition?

Programmes nutritionnels thérapeutiques

Un programme nutritionnel thérapeutique assure le traitement médical et nutritionnel intensif de personnes souffrant de malnutrition sévère. Les enfants atteints de malnutrition sévère avec complications médicales (infections respiratoires aiguës, déshydratation sévère, paludisme sévère, etc.) sont alors pris en charge 24h/24h dans des centres nutritionnels thérapeutiques. Ils y restent environ quatre semaines et sont nourris à base de lait thérapeutique huit fois par jour d’abord en très petites quantités.

Un traitement médical et un suivi sont indispensables pour éviter le décès de ces patients, qui sont en réel danger de mort. Le traitement comporte deux phases. La première phase a pour but de stabiliser les patients au niveau médical et la deuxième phase se concentre sur la réhabilitation nutritionnelle.

Les enfants atteints de malnutrition sévère ne présentant pas de complications médicales sont traités en ambulatoire. Ils se rendent une fois par semaine au centre nutritionnel thérapeutique où ils seront vus par un médecin qui vérifiera l’évolution de leur poids. Ils recevront également le traitement médical approprié ainsi que de la nourriture thérapeutique prête à l’emploi.

MSF utilise en effet généralement de la nourriture thérapeutique prête à consommer. Ces produits existent sous différentes formes: des biscuits hyper-protéinés qui se mangent secs ou en porridge en y ajoutant de l’eau; ou encore sous la forme de pâte d’arachides très nutritive enrichie en vitamines et minéraux. Un sachet de 92 grammes de pâte ou deux biscuits contiennent 500 kilocalories. Ces produits présentent l’avantage d’être faciles à manger pour les enfants très affaiblis car ils apportent beaucoup d’énergie sous un faible volume.

Programmes nutritionnels supplémentaires

Les programmes nutritionnels supplémentaires fournissent un traitement médical et nutritionnel individualisé à des enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition modérée. Ces programmes peuvent aussi avoir comme bénéficiaires les femmes enceintes et allaitantes. L’objectif est de traiter la malnutrition modérée pour éviter le passage au stade de la malnutrition sévère. Les programmes nutritionnels supplémentaires peuvent inclure la distribution de “rations sèches” ou de “rations humides”. Les rations sèches sont des aliments non cuisinés ou partiellement cuisinés distribués une fois par semaine ou tous les quinze jours. Les rations humides sont des repas cuisinés livrés sur le site, une à deux fois par jour.

Nouvelle approche dans la prise en charge de la malnutrition

Depuis le début de l’année 2006, dans la région de Maradi au Niger, MSF a fait évoluer sa stratégie de prise en charge de la malnutrition aiguë. Celle-ci repose sur la généralisation d’un traitement efficace à tous les enfants souffrant de malnutrition aiguë, qu’ils soient atteints de la forme sévère ou de la forme dite "modérée" de la maladie. Nos patients prennent leur traitement à domicile, sous la surveillance maternelle. Un suivi médical est assuré toutes les semaines à travers des points de consultations décentralisés. Seuls ceux qui présentent des pathologies associées sont hospitalisés en soins intensifs.

Cette stratégie permet de prendre en charge plus d’enfants et de limiter les contraintes liées au traitement ainsi que les risques d’abandon. En 2005, ce mode de prise en charge, appliqué seulement aux enfants sévèrement mal nourris, a donné d’excellents résultats, tant en termes quantitatifs (43.000 enfants admis dans le programme de la section française) que qualitatifs (plus de 90% de guérison).

En 2006, en élargissant nos critères d’admission, notre objectif est de traiter plus de patients avec des produits efficaces et, avec une prise en charge plus précoce, de réduire encore les risques de mortalité liés à la malnutrition aiguë.

Ainsi, les avancées de la recherche médicale et l’existence de nouveaux produits thérapeutiques, sous forme de pâte riche prête à consommer, ont révolutionné le traitement de la malnutrition aiguë. L’expérience du Niger en est une démonstration à grande échelle.

Distributions alimentaires ciblées

Les distributions ciblées de nourriture sont généralement des interventions à court terme qui visent à améliorer rapidement la disponibilité de la nourriture et son accessibilité sur une brève période. Souvent utilisées comme un mécanisme de “damage control”, ces distributions permettent d’éviter que la situation nutritionnelle ne se détériore au sein d’une population quand une distribution générale de nourriture a été insuffisante, inéquitable ou inefficace. MSF a recours aux distributions ciblées de nourriture si les équipes présentes sur le terrain estiment qu’il est nécessaire de subvenir aux besoins alimentaires de familles entières.

Distribution générale de nourriture

La distribution générale de nourriture permet d’assurer la santé et la survie des populations confrontées à une crise alimentaire ou à une famine. Les distributions générales de nourriture ciblent soit l’ensemble de la population, soit des régions ou des groupes entiers. L’objectif est de couvrir les besoins vitaux immédiats de l’ensemble de la population (2.100kcal/pers./jour). MSF est très rarement impliquée dans une distribution générale de nourriture. Si cela reste le mandat du Programme alimentaire mondial (PAM) des Nations unies, MSF a néanmoins la responsabilité de s’assurer que ces distributions soient équitables et adaptées aux besoins.